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Nuestro propósito es Proteger Mejor®
Condiciones Generales | Alfa medical
Marzo 2025
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Condiciones Generales
Índice
I. Objeto del seguro 3
II. Definiciones 3
III. Gastos Médicos Amparados 8
IV. Coberturas Básicas 12
IV. 1. Maternidad 12
IV. 2. Maternidad por Reproducción Asistida 15
IV. 3. Circuncisión 16
IV. 4. Enfermedades Congénitas y Genéticas para Nacidos Fuera de Vigencia 16
IV. 5. Nariz y Senos Paranasales 16
IV. 6. Trasplantes 16
IV. 7. Accidentes Dentales 17
IV. 8. Hernias 17
IV. 9. Deportes o Actividades Peligrosas 17
IV. 10. Ambulancia Terrestre o Aérea 17
IV. 11. Servicios de Asistencia Alfa Medical 18
IV. 12. Protección Patrimonial 20
IV. 13. Reducción de Deducible por Accidente 21
IV. 14. Cirugía Reconstructiva por Cáncer de Mama 21
IV. 15. Cirugía Bariátrica 21
IV. 16. Estudios Genómicos 22
IV. 17. Células Madre 22
IV. 18. Cámara Hiperbárica 22
IV. 19. Rodilla, hombro y/o columna 23
IV. 20. Dental Básica 23
V. Preexistencia Declarada 24
VI. Enfermedades y Lesiones con Periodos de Espera 24
VII. Exclusiones Generales 25
VIII. Coberturas Opcionales 28
VIII. 1. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de Inmunodeficiencia Humana
(SIDA/VIH) 28
VIII. 2. Incremento en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos 28
VIII. 3. Cobertura de Extensión en el Extranjero 29
VIII. 4. Enfermedades Catastróficas en el Extranjero 30
VIII. 5. Asistencia en el Extranjero 32
VIII. 6. Protección por Fallecimiento 33
VIII. 7. Estudiantes y Trabajadores Temporales en el Extranjero 34
VIII. 8. Eliminación de Deducible por Accidente 35
VIII. 9. Alfa Medical Cash por Diagnóstico 36
VIII. 10. Dental Premium 43
IX. Bases para Determinar la Indemnización 44
X. Cláusulas Generales 48
Derechos como Contratante, Asegurado y/o beneficiario de un Seguro 58
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I. Objeto del seguro
A través del Seguro de Gastos Médicos Mayores Alfa Medical, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. (en lo
sucesivo la Institución Aseguradora) se compromete a cubrir los gastos médicos necesarios y prescritos por el médico
tratante para la recuperación de la salud o vigor vital del Asegurado ocasionados por un Accidente, Enfermedad, Parto
o Cesárea Amparados por este Contrato, que sean erogados dentro del territorio que se estipula en la Carátula de la
Póliza siempre y cuando el Contrato se encuentre en vigor. Los gastos a cargo de la Institución Aseguradora serán
dentro de los límites y condiciones que a continuación se establecen.
II. Definiciones
Accidente o Lesión
Todo acontecimiento cubierto proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que produzca una Lesión o
Enfermedad en el Asegurado.
Todas las lesiones corporales sufridas por algún Asegurado en un mismo Accidente se consideran como un solo Siniestro.
En caso de que el primer gasto se realice con posterioridad a los 30 (treinta) días de ocurrido el Accidente dicho
acontecimiento no se considerará como un Accidente sino como una Enfermedad.
Asegurado
Es la persona, con residencia permanente dentro de la República Mexicana, expuesta a cualquier Enfermedad o
Accidente cubierto por la Póliza y que tiene derecho a los beneficios contratados.
Asegurado Titular
Persona asegurada determinada por el Contratante que en adición a éste puede solicitar modificaciones a la Póliza.
Carátula de la Póliza
Documento que contiene los datos generales de identificación y esquematización de los derechos y obligaciones de las
partes.
Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos
Es la tabla que contiene los procedimientos médicos y quirúrgicos, así como el valor asociado a cada uno de ellos,
establecidos por la Institución Aseguradora.
El Catálogo de Honorarios es descriptivo más no limitativo, por lo que, si un padecimiento especial o determinado no se
encuentra incluido, el valor asociado a dicho padecimiento se determinará de acuerdo con su similitud con otro
padecimiento incluido en el catálogo.
El Catálogo de Honorarios estará disponible en el portal público de la Institución Aseguradora.
Coaseguro
Es el porcentaje identificado en la Carátula de la Póliza, que determina la cantidad con la cual el Asegurado habrá de
participar del total de los Gastos Médicos Amparados una vez descontado el Deducible.
Contratante
Persona física o moral, que ha solicitado la celebración del Contrato para sí y/o para terceras personas y que, para
efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.
Contrato
Es el documento en el que constan los derechos y obligaciones tanto del Contratante y Asegurado como de la Institución
Aseguradora, mediante el cual se establecen los términos y condiciones bajo los cuales operará el seguro, éste está
integrado por:
a. La solicitud inicial y su(s) cuestionario(s) médico(s).
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b. La Carátula de la Póliza.
c. Condiciones Generales.
d. En su caso, las cláusulas adicionales o endosos, debidamente firmados por un funcionario autorizado de la Institución
Aseguradora.
e. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.
Deducible
Cantidad inicial que quedará a cargo del Asegurado para cada Enfermedad o Accidente Amparados y que se identifica
en la Carátula de la Póliza.
Deducible Anual
Una vez cubierto el Deducible contratado y a partir de la siguiente renovación, será la cantidad que quedará a cargo del
Asegurado cada año de vigencia de la Póliza para los complementos de cada Accidente o Enfermedad Amparados. El
monto correspondiente al Deducible Anual se identifica dentro de la sección Gastos a Cargo del Asegurado.
Deducible Único
Es el Deducible contratado para Asegurados hasta los 60 (sesenta) años de edad y que quedará a su cargo por única
ocasión en cada Accidente o Enfermedad Amparados. El monto correspondiente al Deducible Único se identifica en la
Carátula de la Póliza.
Deducible Básico
Se consideran Deducibles Básicos a todos los Deducibles menores a $100,000 (cien mil pesos 00/100 M.N.).
Deducible en Exceso
Se considera Deducible en Exceso a los Deducibles iguales o mayores a $100,000 (cien mil pesos 00/100 M.N.).
Drogas Huérfanas
Se considera Droga Huérfana a Medicamentos y productos farmacéuticos que tengan registro sanitario vigente emitido
por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y que sean empleados en el
tratamiento de una Enfermedad Rara reconocida en México por el Consejo de Salubridad General (CSG).
Eliminación o Reducción de Periodos de Espera
Es el beneficio que puede otorgar la Institución Aseguradora mediante el cual podrá disminuir parcial o totalmente los
periodos de espera establecidos en el presente Contrato.
Endoso
Documento que forma parte del Contrato de seguro que modifica los términos originales de la Póliza, ampliando o
limitando los beneficios de su cobertura.
Enfermedad
Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico profesionista legalmente autorizado, que
provenga de alteraciones patológicas comprobables.
Todas las Enfermedades que se produzcan como consecuencia, recurrencia o recaída, complicaciones y secuelas, se
considerarán como la misma Enfermedad amparada que les dio origen.
Enfermedad Congénita y Genética
Enfermedad con la que se nace y/o se contrae en el útero materno y/o por tener origen genético.
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Enfermedad o Lesión Preexistente
Se considerará preexistente, cualquier Enfermedad o Lesión:
◼ Que haya sido declarada antes de la celebración del Contrato y/o;
◼ Que exista un expediente médico o resumen clínico por un médico legalmente autorizado, y determine su existencia
con anterioridad a la fecha de celebración del Contrato y/o;
◼ Diagnosticada con anterioridad a la fecha de celebración del Contrato, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o
cualquier otro medio reconocido de diagnóstico y/o;
◼ Por la que previamente a la fecha de celebración del Contrato, el Asegurado haya realizado gastos comprobables
documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico de la Enfermedad y/o Padecimiento
del que se trate.
En caso de que la Institución Aseguradora notifique al Asegurado la improcedencia de su reclamación por considerar
que se trata de una Enfermedad o Lesión Preexistente, éste podrá acudir ante un arbitraje médico privado previo
acuerdo entre ambas partes. En tal supuesto, desde ahora, la Institución Aseguradora acepta someterse a comparecer
ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje; el mismo vinculará al Asegurado, y por
este hecho, se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
Ambas partes deberán de firmar el convenio arbitral antes de iniciar el procedimiento. El laudo que emita el árbitro
vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el
reclamante y en caso de existir, será liquidado por la Institución Aseguradora.
Enfermedad Terminal
Es aquella Enfermedad o Lesión en que la muerte es inminente.
Evento Programado
Es el servicio mediante el cual la Institución Aseguradora, a solicitud del Asegurado, podrá autorizar el Pago Directo de
Gastos Médicos Amparados de un Siniestro Amparado.
Gasto Procedente
Para efectos de este Contrato, son todos aquellos gastos médicos erogados y amparados una vez que fueron aplicados
los ajustes, límites, exclusiones y deducciones a cargo del Asegurado incluyendo Deducible y Coaseguro.
Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado
Es el valor monetario de los bienes y servicios materiales de este Contrato, diferentes a los Honorarios Médicos por
servicios profesionales, que son establecidos convencionalmente a través de listas de precios establecidas con los
Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora. Estos precios toman en consideración la
calidad técnica de los servicios, características de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, así como a las
circunstancias de tiempo y costo de la utilización.
El monto máximo de los gastos médicos cubiertos por esta Póliza, diferentes a los Honorarios Médicos por servicios
profesionales, brindados por proveedores con los que la Institución Aseguradora no tenga establecido un convenio, no
podrá exceder del que corresponda para servicios de la misma especialidad o categoría con los que exista dicho
convenio.
El Catálogo del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado es descriptivo más no limitativo, por lo que, si un servicio o
insumo médico no se encuentra incluido, el Asegurado podrá solicitar a la Institución Aseguradora que le proporcione
dicho valor, siempre y cuando el padecimiento generador del gasto médico, el insumo o el servicio no se encuentre
expresamente excluido.
El Catálogo del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado se actualizará al menos cada 12 (doce) meses y estará
disponible en el portal de clientes o a través de los números telefónicos de la Institución Aseguradora.
Institución Aseguradora
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
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Maternidad
La función reproductiva de la mujer que comprende la gestación y el embarazo. El embarazo inicia con la fecundación
y termina con el nacimiento.
Nivel Hospitalario
Es la clasificación asignada por la Institución Aseguradora a los prestadores de servicios hospitalarios en convenio y
que el Asegurado podrá elegir libre y voluntariamente al momento de contratar esta Póliza.
Los niveles hospitalarios son los siguientes: Práctico, Íntegro y Pleno.
Esta clasificación podrá consultarse en el directorio de Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución
Aseguradora en el portal de la Institución Aseguradora.
Pago Directo
Pago de los gastos médicos cubiertos por un Siniestro Amparado que la Institución Aseguradora realiza de manera
directa a los Prestadores de Servicios Médicos elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado para su atención
médica.
Este servicio se podrá otorgar siempre y cuando la Institución Aseguradora cuente oportunamente con la información
necesaria para verificar la procedencia del Siniestro.
En el caso de optar por el beneficio de Pago Directo, necesariamente el monto de gasto hospitalario deberá superar el
monto del Deducible estipulado en la Carátula de la Póliza y se pagará de acuerdo con los convenios establecidos por
la Institución Aseguradora.
La Institución Aseguradora únicamente es responsable del pago por Reembolso al Asegurado de los gastos médicos y
hospitalarios procedentes y cubiertos por este Contrato de Seguro.
Periodo al Descubierto
Es el tiempo durante el cual cesan los efectos de este Contrato por la falta de pago de primas.
Periodo de Espera
Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir entre la fecha de alta del Asegurado en la Póliza y la fecha a partir de
la cual se cubrirán ciertas Enfermedades.
Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora
Hospitales, médicos, laboratorios y gabinetes, farmacias y prestadores de equipo médico con los que la Institución
Aseguradora ha celebrado Convenios de Pago Directo, lo que no excluye, ni limita el derecho del Asegurado de elegir
libre y voluntariamente a los Hospitales, médicos, laboratorios, gabinetes, farmacias y cualquier otro prestador de
servicios cuyo objeto sea brindar atención médica para la recuperación y restablecimiento de su salud.
Dichos Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora podrán sufrir modificaciones por
parte de la Institución Aseguradora en cualquier momento y sin previo aviso.
La Institución Aseguradora no está obligada a contar con Prestadores de Servicios Médicos en convenio en todas las
áreas geográficas de la República Mexicana.
Prima
Contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Contratante.
Reembolso
Es la restitución, por parte de la Institución Aseguradora, de los gastos médicos erogados por el Asegurado por la
atención de un Siniestro Amparado después de aplicar las condiciones contratadas.
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Residencia
Ciudad o población, dentro de la República Mexicana, declarada en la solicitud como domicilio permanente de los
Asegurados de la Póliza. Para efectos de este Contrato, solamente estarán cubiertos los Asegurados que residan
permanentemente en la República Mexicana. El Contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación de notificar por
escrito a la Institución Aseguradora el lugar de residencia de los Asegurados cuando estos residan en un lugar diferente al
del Asegurado Titular.
Para el o los Asegurados que hubieren contratado un beneficio adicional con cobertura en el extranjero, dicho beneficio en
el extranjero cesará en sus efectos al cumplirse el plazo establecido fuera de territorio nacional en la Cobertura Adicional
correspondiente, continuando la cobertura nacional.
Si alguno de los Asegurados permanece más de 12 (doce) meses continuos fuera de territorio nacional, cesarán
automáticamente los efectos del contrato, salvo lo estipulado en el Beneficio Adicional Estudiantes y Trabajadores
Temporales en el Extranjero, en caso de ser contratado.
La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el
tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio
nacional.
Segunda Opinión Médica
Servicio que otorga la Institución Aseguradora a petición del Asegurado a efecto de que se corrobore el diagnóstico y/o
tratamiento del médico tratante, a través de médicos especialistas que no participarán de ninguna manera en la atención
médica del Asegurado.
Segunda Valoración Médica
A solicitud de la Institución Aseguradora, el Asegurado deberá corroborar el diagnóstico y tratamiento del Siniestro, por
medio de médicos especialistas que no participan de ninguna manera en la atención médica del Asegurado y que son
designados por la Institución Aseguradora. Este servicio se otorga sin costo alguno. Para aquellos padecimientos que
se enuncian en las Condiciones Generales que requieran una Segunda Valoración, ésta deberá realizarse previo a la
atención médica.
Siniestro
Cualquier Accidente, Enfermedad o Maternidad presentado por el Asegurado y que sea cubierto por la Póliza y que no
esté expresamente excluido.
Suma Asegurada
Monto máximo de responsabilidad que la Institución Aseguradora asumirá durante todo el tiempo de la Póliza o sus
renovaciones vigentes, por cada Siniestro Amparado, serán las cantidades que se especifiquen en la Carátula de la
Póliza y/o en las presentes Condiciones Generales como Suma Asegurada para cada beneficio.
Tratamientos Médicos o Quirúrgicos de Naturaleza Experimental y/o de
Investigación
Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o Medicamento, que no ha sido ampliamente aceptado como seguro,
efectivo y apropiado para el tratamiento de Enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que
están reconocidas por la Comunidad Médica nacional e internacional y/o que se encuentran bajo estudio, investigación,
periodo de prueba o cualquier fase de un experimento clínico.
Urgencia Médica
Toda alteración en forma súbita y aguda que sufra el Asegurado, que ponga en peligro su vida o la viabilidad de un
órgano, como resultado de algún Accidente o Enfermedad Amparados y por los que se requiera atención médica
inmediata.
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III. Gastos Médicos Amparados
Los Gastos Médicos Amparados son todos aquellos gastos médicamente necesarios para la atención de un Siniestro
Amparado en términos de estas Condiciones Generales, consisten en:
a. Honorarios profesionales de médicos, anestesiólogos, terapeutas y enfermeras, según el catálogo de Honorarios
Médicos y Quirúrgicos establecidos.
b. Los honorarios del médico tratante derivados de consultas postoperatorias efectuadas dentro de los 15 (quince) días
naturales siguientes al tratamiento quirúrgico están incluidos dentro de dicho monto máximo.
c. La prestación de servicios hospitalarios, de laboratorio, de imagenología y de ambulancias para la atención médica.
d. La adquisición de Medicamentos y materiales de tipo médico o quirúrgico.
Todos los Gastos Médicos Amparados, deberán estar debidamente documentados con comprobantes fiscales
expedidos con apego a la legislación fiscal del lugar donde se emitan.
Los Gastos Médicos Amparados se detallan a continuación:
III. 1. Servicios Médicos Profesionales
a. Honorarios del médico tratante por tratamientos médicos y quirúrgicos. Para fines de este Contrato se considera
médico tratante al profesional de la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio libre de su profesión,
que puede ser médico general, médico especialista, alópata u homeópata, que cuente con cédula profesional de la
especialidad para realizar los procedimientos médicos correspondientes, elegidos libre y voluntariamente por el
propio Asegurado para su atención médica.
b. Honorarios del anestesiólogo. Se cubrirán hasta por el 30% (treinta por ciento) de lo pagado al cirujano. Para fines
de este Contrato se entiende por anestesiólogo al médico especializado en la preparación y suministro de la
anestesia, elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado para su atención médica.
c. Honorarios de los médicos ayudantes se cubrirán en conjunto, cualquiera que sea su número, hasta por el 20%
(veinte por ciento) de lo pagado al (los) médico(s) cirujano(s). Para fines de este Contrato se considera médico
ayudante a la persona que reúne los requisitos legales señalados en la definición de médico tratante y actúa en
auxilio de cualquiera de éstos, subordinadamente en una intervención quirúrgica, elegidos libre y voluntariamente
por el propio Asegurado para su atención médica.
d. Honorarios del instrumentista se cubrirán únicamente dentro de la factura hospitalaria.
e. Honorarios por consultas de acuerdo con lo especificado en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.
f. Honorarios por tratamientos médicos intrahospitalarios. En caso de requerir más de una consulta por día, éstas
deberán estar médicamente justificadas de acuerdo con el estado de salud y evolución del Asegurado, amparadas
por nota en el expediente y deberán ser aprobadas por la Institución Aseguradora.
En cada sesión quirúrgica, los Honorarios Médicos Amparados no excederán de los siguientes límites:
a. Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas por el mismo médico y en el mismo tiempo quirúrgico, ya
sean en el mismo campo operatorio y/o a través de la misma incisión, solamente se pagará la intervención cuyo
importe sea mayor de acuerdo con el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos establecido para cada una de
éstas.
b. Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas por el mismo médico y en el mismo tiempo quirúrgico,
pero en diferente campo operatorio o a través de otra incisión, se pagará el 100% (cien por ciento) de la intervención
cuyo importe sea mayor, además del 50% (cincuenta por ciento) del pago máximo correspondiente a cada una de
las demás intervenciones efectuadas, de acuerdo con lo establecido en el Catálogo de Honorarios Médicos y
Quirúrgicos.
c. Si en un mismo tiempo quirúrgico, ya sea en el mismo campo operatorio o a través de la misma incisión se requiere
de un cirujano de diferente especialidad, se le pagará el 25% (veinticinco por ciento) de lo tabulado para la cirugía
principal. Los Honorarios Médicos del anestesiólogo serán cubiertos hasta un máximo del 32% (treinta y dos por
ciento) de lo tabulado originalmente para la cirugía principal.
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d. Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervención quirúrgica diferente a la principal en una región
anatómica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirán al 100% (cien por ciento) de lo estipulado en el
Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos. Cualquier otra intervención no quedará cubierta.
e. En el caso de politraumatismos se cubrirán cada una de las intervenciones quirúrgicas realizadas al 100% (cien por
ciento) cada una.
f. Si hubiere necesidad de una nueva intervención para tratar complicaciones de una anterior, se entenderá como una
intervención distinta e independiente de la primera.
g. Cuando en una misma intervención quirúrgica u hospitalización se traten dos Enfermedades o Lesiones de las cuales
solamente una está cubierta, se pagará:
◼ Honorarios Médicos del Siniestro Amparado al 100% (cien por ciento).
◼ 60% (sesenta por ciento) de la factura hospitalaria total cuando el Siniestro cubierto sea el de mayor costo y/o
complejidad.
◼ 30% (treinta por ciento) de la factura hospitalaria cuando el Siniestro Amparado no sea el de mayor costo y/o
complejidad.
III. 2. Servicios de Hospital
Se considera como Hospital a toda aquella Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de
pacientes que cuente con salas de intervenciones quirúrgicas, con médicos y enfermeras titulados las 24 (veinticuatro)
horas del día y que son elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado para su atención médica.
Para efectos de este Contrato, no se considera Hospital a casas para ancianos, casas de descanso, clínicas para
tratamientos naturales, termales, masajes, estéticos u otros similares.
El monto máximo a pagar para cada uno de los conceptos en este apartado será el Gasto Usual, Razonable y
Acostumbrado en territorio nacional de acuerdo al plan que se identifica en la Carátula de la Póliza.
a. Cuarto de hospital sencillo, privado, estándar, con baño.
b. Sala de operación, de recuperación y de urgencias.
c. Unidad de terapia intensiva.
d. Medicamentos, materiales de curación, insumos quirúrgicos y cualquier otro bien de tipo médico.
e. Adquisición y aplicación de sueros, aplicación de sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo, incluyendo
estudios hechos a posibles donadores de sangre.
f. Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología.
III. 3. Tratamientos Especializados y de Rehabilitación
Honorarios por los tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia e inhaloterapia, ordenados por el
médico especialista elegido libre y voluntariamente por el propio Asegurado y que sean necesarios para el tratamiento
de un Siniestro Amparado y que no se encuentre expresamente excluido dentro de la cláusula “VII. Exclusiones
Generales”.
Se cubrirán hasta 30 (treinta) sesiones de rehabilitación física, auditiva, cardíaca y/o neurológica, indicada por médico
especialista y necesaria para la recuperación de funciones orgánicas y que no se encuentren expresamente excluidas
dentro de la cláusula “VII. Exclusiones Generales”, por Siniestro Amparado bajo Catálogo de Honorarios Médicos y
Quirúrgicos. La cobertura aplica 1 (una) sesión por día.
En su caso, para la cobertura de sesiones adicionales deberá ser previamente valorada y autorizada por la Institución
Aseguradora.
No serán cubiertos los gastos erogados por servicios de estancia en instituciones
especializadas de rehabilitación y/o servicios complementarios.
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III. 4. Honorarios de Enfermeras
Enfermera es la persona que está legalmente autorizada para ejercer la profesión de enfermería elegida libre y
voluntariamente por el propio Asegurado y que gestiona las indicaciones terapéuticas del médico tratante en la atención
al Asegurado por un Siniestro Amparado.
Se cubrirán como máximo 720 (setecientas veinte) horas de atención de un Siniestro Amparado, siempre que estos
servicios sean médicamente necesarios y prescritos por el médico tratante para cuidados extrahospitalarios únicamente.
No se cubrirán los servicios relacionados con cuidados de acompañamiento e higiene
personal del Asegurado.
III. 5. Tratamientos Homeopáticos y Quiroprácticos
Se cubrirán siempre que sean necesarios y prescritos por el médico tratante y aplicados respectivamente por médicos
homeópatas y quiroprácticos titulados, elegidos libre y voluntariamente por el propio Asegurado.
Deberá comprobarse que estos tratamientos ayudarán a la recuperación de la salud del Asegurado.
III. 6. Medicamentos
Se entiende por Medicamento al fármaco, principio activo o al conjunto de ellos, integrado en una forma farmacéutica y
destinado para su utilización en las personas, dotado de propiedades para diagnosticar, tratar, aliviar o curar
Enfermedades, síntomas o estados patológicos; para fines de la cobertura deberá ser prescrito por el médico tratante.
La adquisición de Medicamentos prescritos por el médico tratante y/o médico especialista necesarios para el tratamiento
de un Siniestro Amparado, será cubierta por la Institución Aseguradora, siempre y cuando se acompañe la factura de la
farmacia con la receta correspondiente.
Se cubren los Medicamentos que cuenten con permiso vigente expedido por COFEPRIS y demás autoridades sanitarias
y administrativas mexicanas, para su distribución y venta en territorio nacional.
III. 7. Servicios de Laboratorio, Gabinete e Imagenología
Éstos quedarán cubiertos cuando sean necesarios y prescritos por el médico tratante en un Siniestro Amparado, siempre
y cuando tengan relación con el mismo. El Asegurado es quien elige libre y voluntariamente al prestador de estos
servicios.
III. 8. Prótesis, Equipo Ortopédico y Similares
La adquisición de equipo de prótesis ortopédico que complemente una función fisiológica (como el movimiento, la
locomoción y la estabilización) prescrito por el médico tratante y que sea necesario para el tratamiento de un Siniestro
Amparado, quedará cubierta en los siguientes términos:
El monto máximo a pagar será el Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado. El Pago Directo se podrá autorizar
únicamente cuando los equipos se adquieran con Prestadores de Servicios en Convenio con la Institución Aseguradora,
elegidos libre y voluntariamente por el Asegurado.
Para prótesis que incluyan mecanismos electrónicos y/o computarizados el tope máximo a pagar será de $170,000
(ciento setenta mil pesos 00/100 M.N.).
El límite máximo para la adquisición de desfibriladores automáticos, endoprótesis e implantes cardiovasculares es de
$500,000 (quinientos mil pesos 00/100 M.N) por Asegurado, para cubrir el costo total de la prótesis. Para la adquisición de
neuro estimuladores y reemplazo de válvula aórtica (TAVI), el límite máximo es de $700,000 (setecientos mil pesos 00/100
M.N) por Asegurado, para cubrir el costo total de la prótesis.
En caso de cirugía en el que se requiera de la colocación de cualquier material protésico u ortopédico será indispensable
solicitar copia del expediente clínico del hospital en donde se constate la colocación del mismo.
Siempre que derivado de un Siniestro Amparado por la Institución Aseguradora se requieran de estos insumos médicos,
se cubrirán únicamente cuando cuenten con permiso vigente expedido por COFEPRIS y demás autoridades sanitarias
y administrativas mexicanas, para su distribución y venta por parte del distribuidor autorizado designado por el
fabricante.
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Solamente se cubrirán reemplazos de estos insumos médicos, cuando haya transcurrido el tiempo de su vida útil
indicado por el fabricante dentro de la ficha técnica del insumo médico que se trate. No se cubrirán reposiciones
posteriores a la adquisición a consecuencia de deterioro por mal uso de equipos.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE PRÓTESIS, EQUIPO ORTOPÉDICO Y SIMILARES.
No se cubrirá la reposición de aparatos ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso, así
como aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratación de la presente Póliza.
III. 9. Equipo para Recuperación Extrahospitalaria
Compra o renta de equipos para la recuperación extrahospitalaria del Asegurado, indispensable para el tratamiento y
recuperación de un Siniestro Amparado, prescritos por el médico tratante.
En caso de compra además se requerirá previa autorización de la Institución Aseguradora para equipo tal como, cama
tipo hospital, silla de ruedas, ventiladores, muletas, nebulizadores o cualquier otro equipo mecánico ordenado por el
médico tratante e indispensable para el tratamiento y recuperación de una Enfermedad o Accidente Amparados, lo que
no excluye, ni limita el derecho del Asegurado de elegir libre y voluntariamente a cualesquier prestador de servicios
cuyo objeto sea brindar los insumos señalados en la presente cláusula para la recuperación y restablecimiento de su
salud.
El monto máximo a pagar será el Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado.
No se cubrirán reposiciones posteriores a la adquisición a consecuencia de deterioro por mal uso de equipos. La
adquisición de equipo autorizado se determinará de acuerdo con el tiempo de vida útil indicado por el fabricante dentro
de la ficha técnica.
Para equipos que incluyan mecanismos electrónicos y/o computarizados se pagarán con base al Gasto Usual,
Razonable y Acostumbrado con un tope máximo de $170,000 (ciento setenta mil pesos 00/100 M.N.).
III. 10. Equipamiento Médico
Se cubren los dispositivos de asistencia ambulatoria que favorezcan la rehabilitación o restitución de la función perdida
a consecuencia de un evento agudo.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE EQUIPAMIENTO MÉDICO
No se cubrirá el uso de dispositivos de asistencia ambulatoria para Enfermedades crónicas
que sean exclusivamente para la movilización de un paciente sin posibilidad de recuperar la
función.
III. 11. Segunda Opinión Médica
En caso de que se requiera una intervención quirúrgica o tratamiento médico a consecuencia de un Siniestro Amparado,
la Institución Aseguradora ofrece al Asegurado, sin costo, una Segunda Opinión Médica emitida por especialistas que
no participarán de ninguna manera en la atención del Siniestro Amparado.
La solicitud para una Segunda Opinión Médica deberá hacerse con al menos 5 (cinco) días hábiles previos a la fecha
de la cirugía.
III. 12. Drogas Huérfanas
La Institución Aseguradora cubrirá los gastos médicos derivados del uso de Drogas Huérfanas, en los siguientes
términos:
◼ Siempre que se trate de una Enfermedad o padecimiento cubierto por la Póliza.
◼ Que sea médicamente necesario y prescrito por el médico tratante de la especialidad que corresponda.
◼ Cuente con Segunda Valoración Médica que determine su procedencia.
◼ No sea considerado experimental.
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III. 13. Tecnología de Oxigenación de Membrana Extracorpórea (ECMO)
Quedarán cubiertos los gastos médicos derivados del uso de la Tecnología de Oxigenación de Membrana Extracorpórea
(ECMO), siempre y cuando:
◼ Se trate de una Enfermedad o padecimiento cubierto por la Póliza.
◼ Se dé aviso a la Institución Aseguradora antes de su colocación.
◼ Cuente con Segunda Valoración Médica que determine su procedencia.
◼ Se indemnizará con base al Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado.
Es requisito que el Hospital y médico especialista tratante elegidos libre y voluntariamente por el Asegurado cuenten
con certificación vigente emitida por la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) y demás instituciones
aceptadas como autoridades en la materia, para el uso, manejo y colocación del equipo.
IV. Coberturas Básicas
IV. 1. Maternidad
Esta cobertura aplica únicamente para las Aseguradas bajo las siguientes condiciones:
◼ Mujeres que se embaracen entre los 15 (quince) y 44 (cuarenta y cuatro) años de edad,
◼ Siempre y cuando, al momento del nacimiento, la madre Asegurada tenga al menos 10 (diez) meses de cobertura
continua en la Póliza o en alguna otra Póliza de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar con esta Institución
Aseguradora.
◼ Para efectos de esta cobertura no aplica el beneficio de Eliminación o Reducción de Periodos de Espera.
Mediante esta cláusula quedan cubiertos los siguientes beneficios:
a. Beneficio de Maternidad.
b. Complicaciones del Embarazo.
c. Recién Nacido.
IV. 1. A. Beneficio de Maternidad
Se cubrirá el Beneficio de Maternidad en los términos y condiciones que se señalan más adelante y tendrá como límite
máximo la Suma Asegurada indicada en la Carátula de la Póliza para el Beneficio de Maternidad, siempre que presente
la historia clínica completa, incluyendo los antecedentes ginecobstétricos de la madre Asegurada:
IV. 1. A. 1. Beneficio de Maternidad año 1 (uno) a 3 (tres):
Del 1er (primer) al 3er (tercer) año de vigencia ininterrumpida del Contrato, la indemnización por parto o cesárea será
la Suma Asegurada especificada en la Carátula de la Póliza para el Beneficio de Maternidad al momento del nacimiento.
Por su parte, el Territorio, Coaseguro, Plan y Deducible serán los contratados 10 (diez) meses antes del nacimiento.
En ningún caso aplicará este beneficio si el Deducible contratado en cualquiera de estos años es mayor a la Suma
Asegurada para el Beneficio de Maternidad indicada en la Carátula de la Póliza.
Al surtir efecto el Beneficio de Maternidad a que refiere el presente apartado no aplicará Deducible ni Coaseguro.
a. Beneficio de Maternidad previo al nacimiento
El pago anticipado de este Beneficio podrá solicitarse durante la etapa prenatal, la Suma Asegurada será la especificada
en la Carátula de la Póliza para el Beneficio de Maternidad al momento de la solicitud, misma que deberá estar
sustentada con el ultrasonido ginecológico, el cual deberá ser posterior a la semana 20 (veinte) de gestación y debe
contener la siguiente información:
• Datos de la madre Asegurada.
• Semanas de gestación.
• Firma del médico especialista.
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• Historia clínica completa, incluyendo los antecedentes ginecobstétricos de la madre Asegurada.
Una vez que se otorgue el pago anticipado de este Beneficio, no podrá otorgarse nuevamente
al ocurrir el parto o cesárea.
b. Beneficio de maternidad posterior al nacimiento
Si la solicitud de pago de este Beneficio se presenta con posterioridad al nacimiento, los gastos cubiertos por el beneficio
de maternidad que se señalan más adelante tendrán como límite máximo la Suma Asegurada indicada en la Carátula
de la Póliza para el Beneficio de Maternidad, siempre que el nacimiento se acredite mediante el certificado y/o acta de
nacimiento correspondiente, en donde conste que el nacimiento ocurrió dentro del territorio estipulado en la Carátula de
la Póliza 10 (diez) meses antes del nacimiento, así como historia clínica completa, incluyendo los antecedentes
ginecobstétricos de la madre Asegurada.
IV. 1. A. 2. Beneficio de maternidad 4º (cuarto) año en adelante:
En la etapa prenatal estarán cubiertos los siguientes gastos:
Consultas por cuidado médico de la madre Asegurada y del producto serán pagados una vez ocurrido el nacimiento.
En la atención del parto o cesárea estarán cubiertos los siguientes gastos:
◼ Honorarios profesionales de:
a. Cirujano.
b. Anestesiólogo.
c. Ayudante (únicamente en cesárea).
◼ Servicios hospitalarios médicamente necesarios para la atención.
◼ Cuidados rutinarios del recién nacido sano por pediatra o neonatólogo, incluyendo tamiz metabólico.
En la etapa postnatal estarán cubiertos los siguientes gastos:
◼ Consultas por cuidado médico del recién nacido sano con un máximo de 4 (cuatro) consultas durante los 30 (treinta)
días posteriores al nacimiento.
◼ Consultas rutinarias de la madre Asegurada con un máximo de 4 (cuatro) consultas durante los 30 (treinta) días
posteriores al nacimiento.
Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, serán las siguientes:
A partir del 4to (cuarto) año de vigencia continua con la Institución Aseguradora las
condiciones y alcance para el pago de este beneficio serán las siguientes:
Al surtir efecto la indemnización:
a. Aplicará Deducible y Coaseguro, sin reducción a dichos conceptos en términos de lo descrito en la sección “IX. Bases
para determinar la Indemnización”.
b. El nacimiento deberá ocurrir dentro del territorio estipulado en la Carátula de la Póliza 10 (diez) meses previos al
nacimiento y acreditarse con el acta de nacimiento correspondiente.
Las Pólizas a partir del 4to (cuarto) año que decidan utilizar el Beneficio de Maternidad del
año 1 (uno) al 3 (tres) a que se refiere el apartado IV.1.A.1 deberán cumplir los siguientes
lineamientos:
a. El Deducible contratado debe ser menor a la Suma Asegurada del 3er (tercer) año.
b. No es necesario que se comprueben gastos médicos.
c. No es posible otorgar el beneficio de indemnización anticipada si con anterioridad se solicitó la programación de
maternidad con el Beneficio de Maternidad del 4to (cuarto) año en adelante.
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EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL BENEFICIO DE MATERNIDAD.
En ningún caso aplicará este beneficio si el Deducible contratado se apega a lo indicado
como Deducible en Exceso en la sección “IX. Bases para determinar la Indemnización”.
IV. 1. B. Complicaciones del Embarazo
IV. 1. B. 1. Bajo esta cobertura estarán Amparadas las Complicaciones del Embarazo, parto
y puerperio, que, de manera enunciativa mas no limitativa, se indican a continuación:
◼ Embarazo molar.
◼ Embarazo extrauterino.
◼ Preeclampsia.
◼ Eclampsia.
◼ Placenta accreta.
◼ Placenta previa.
◼ Atonía uterina.
◼ Sepsis puerperal.
◼ Aborto o legrado no voluntario.
Esta cobertura aplica siempre y cuando, al momento en que ocurra el Siniestro la madre Asegurada tenga al menos 10
(diez) meses de cobertura continua en la Póliza, mediante el presente Contrato.
IV. 1. B. 2. Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio, son las siguientes:
a. El territorio será el que se indica en la Carátula de la Póliza 10 (diez) meses antes del nacimiento.
b. La Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro serán los indicados en la Carátula de la Póliza al momento del Siniestro.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.
1. Abortos y legrados uterinos punibles y/o cuando sean voluntarios y sus complicaciones
y
2. Cuando ocurra el nacimiento durante el tratamiento de las complicaciones de embarazo,
no se otorgará posteriormente el Beneficio de Maternidad.
IV. 1. C. Recién Nacido
Esta cobertura aplica únicamente para los hijos biológicos y gestados por la madre Asegurada, que ésta tenga al menos
10 (diez) meses de cobertura continua en la Póliza y que la maternidad haya sido cubierta por la Institución Aseguradora,
mediante el presente Contrato.
IV. 1. C. 1. Bajo esta cobertura únicamente estará Amparado lo siguiente:
a. Los nacimientos prematuros.
b. Las Enfermedades con las que se nace y/o de contraer en el útero materno y/o por tener origen genético, así como
las lesiones que sufra durante su periodo de gestación.
c. El paquete de Recién Nacido, cuando el hospital lo proporcione.
IV. 1. C. 2. Las condiciones y alcance para el pago de este beneficio son las siguientes:
a. El territorio será el que se indica en la Carátula de la Póliza 10 (diez) meses antes del nacimiento.
b. La Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro serán los indicados en la Carátula de la Póliza al momento del Siniestro.
La solicitud de inclusión del menor deberá presentarse en un periodo máximo de 30 (treinta) días a partir del nacimiento,
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dentro de este periodo quedará asegurado sin selección médica y sin pago de Prima hasta la renovación del presente
Contrato siempre y cuando la madre Asegurada permanezca el mismo periodo de tiempo dentro de la Póliza.
En caso de que la solicitud de inclusión del menor se presente posterior a los 30 (treinta) días a partir del nacimiento
será sujeto al proceso de selección médica, por lo que la Institución Aseguradora se reserva el derecho de aceptar al
menor en la Póliza con base en las condiciones de salud que presente al momento de la solicitud. En caso de ser
aceptado, deberá cubrir el importe de la Prima correspondiente y los gastos a cargo de la Institución Aseguradora
quedarán cubiertos de acuerdo con los límites y condiciones que se establecen en estas Condiciones Generales.
IV. 2. Maternidad por Reproducción Asistida
Por la presente cobertura se amparará única y exclusivamente:
a. A mujeres que se embaracen entre los 20 (veinte) y 35 (treinta y cinco) años,
b. Que comprueben a la Institución Aseguradora el diagnóstico de esterilidad, infertilidad,
c. Que el método para la reproducción asistida sea Fertilización In Vitro,
d. Que el número de embriones transferidos sean máximo dos,
e. Que la institución médica que lleve a efecto el proceso clínico de reproducción asistida cuente con la aprobación de
la Secretaría de Salud, o similares en el extranjero.
IV. 2. A. Obligaciones de la madre Asegurada
a. Dar aviso por escrito a la Institución Aseguradora sobre el tratamiento de fertilidad antes de que ocurra el parto o
cesárea.
b. Contar con atención médica altamente especializada al momento del nacimiento,
c. Contar con atención médica altamente especializada durante el embarazo y al nacimiento del futuro Recién Nacido.
d. Obtener atención médica prenatal para el diagnóstico y tratamiento oportuno de Complicaciones del Embarazo.
IV. 2. B. Beneficio de Maternidad por Reproducción Asistida
La Institución Aseguradora indemnizará a la madre Asegurada por reproducción asistida, con posterioridad al parto o
cesárea, hasta la Suma Asegurada determinada de acuerdo a lo estipulado en la Carátula de la Póliza para el Beneficio
de Maternidad:
◼ A la terminación del embarazo por parto o cesárea, dejando sin efecto el Ajuste en Coaseguro estipulado en la
cláusula IX.1.C Coaseguro, por la atención en un Nivel Hospitalario diferente al contratado.
Para efectos de la presente cobertura la Institución Aseguradora indemnizará a cada Recién Nacido con un máximo de
dos productos por reproducción asistida hasta la Suma Asegurada que delimita el beneficio de Recién Nacido:
a. Únicamente se cubrirán los primeros 3 (tres) años de vida por Enfermedades Congénitas, Genéticas y/o
Enfermedades causadas por inmadurez gestacional hasta la Suma Asegurada de $3,000,000 (tres millones de pesos
00/100 M.N.), siempre y cuando conserve continuidad y vigor en la Póliza y
b. Sin aplicación de Coaseguro adicional por Nivel Hospitalario para los planes estipulados en la cláusula IX. 1. C
Coaseguro.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE MATERNIDAD POR REPRODUCCIÓN ASISTIDA.
1. Asegurada que previamente se haya sometido a tratamiento de control de la fertilidad,
reversible o irreversible.
2. Asegurada con tratamiento previo de cambio de género.
3. Asegurada que haya empleado en la reproducción asistida óvulos de otra persona.
4. Los gastos relacionados por la atención de él o los recién nacidos y de la madre
Asegurada, cuando se omita la declaración contenida en el inciso a) del punto IV. 2. A de
las Obligaciones de la madre Asegurada de esta cobertura.
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5. Los gastos relacionados por la atención de complicaciones del tratamiento por
reproducción asistida incluida la pérdida gestacional.
6. En ningún caso se ampararán las pruebas diagnósticas y el tratamiento para esterilidad e
infertilidad.
IV. 3. Circuncisión
Queda Amparada la Circuncisión siempre y cuando sea médicamente necesaria para Asegurados nacidos dentro de la
vigencia de la Póliza, con un tope de $5,000 (cinco mil pesos 00/100 M.N.) para todos los gastos, sin aplicación de
Deducible y Coaseguro.
Para aquellos Asegurados no nacidos en vigencia, la Circuncisión quedará cubierta cuando sea consecuencia de una
Enfermedad o Accidente Amparado y sea prescrito por el médico tratante, aplicando el Deducible y Coaseguro
correspondiente.
IV. 4. Enfermedades Congénitas y Genéticas para Nacidos Fuera de Vigencia
A partir del inicio del 3er (tercer) año de cobertura continua, se cubrirán las Enfermedades Congénitas y/o Genéticas de
los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la Póliza, siempre que previo al inicio del 3er (tercer) año de cobertura
continua no se hubiera presentado alguno de los siguientes supuestos:
a. Que no se haya realizado diagnóstico médico,
b. Que la Enfermedad haya sido desapercibida por el Asegurado y/o los padres del Asegurado y/o el Contratante
c. Que no se hayan efectuado gastos por dichas Enfermedades.
IV. 5. Nariz y Senos Paranasales
IV. 5. A. Por Accidentes
Serán Amparadas las lesiones que sufra el Asegurado, siempre y cuando la atención ocurra durante los primeros 30
(treinta) días naturales posteriores al Accidente.
Se aplicarán 25 (veinticinco) puntos porcentuales adicionales al Coaseguro contratado, excepto que la lesión sea
consecuencia de un politraumatismo.
IV. 5. B. Por Enfermedad
Cuando el Asegurado tenga al menos 2 (dos) años de cobertura continua con la Institución Aseguradora, los tratamientos
médicos y quirúrgicos quedarán amparados si se derivan de Enfermedades cubiertas por la presente Póliza.
Se aplicarán 25 (veinticinco) puntos porcentuales adicionales al Coaseguro contratado.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES.
Se excluyen los tratamientos, cirugías y complicaciones de nariz y senos paranasales cuando
se deriven de un padecimiento preexistente no declarado en la solicitud inicial.
IV. 6. Trasplantes
La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado por los gastos amparados en que incurra por Trasplantes de
órganos y tejidos.
Se incluyen los servicios y materiales suministrados por el cultivo de la médula ósea, en relación con un trasplante de tejido
al Asegurado, a partir del 1er (primer) gasto que se efectúe por dicho cultivo, así como los servicios prestados durante el
proceso de adquisición de órgano o tejido obtenidos de un donante fallecido, con el propósito de efectuar un trasplante de
órgano o tejido al Asegurado, éste incluye la remoción, preservación y transporte del órgano o tejido.
Todos los eventos deberán seguir los protocolos para Trasplantes estipulados por el Centro Nacional de Trasplante de
la Secretaría de Salud (CENATRA).
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Se cubren los servicios prestados a un donante vivo durante el proceso de remoción de un órgano o tejido con el
propósito de efectuar un trasplante al Asegurado.
IV. 7. Accidentes Dentales
Únicamente se cubrirán los tratamientos para reponer o restaurar las piezas dentales naturales dañadas o perdidas,
cuando se deriven de lesiones que resulten a consecuencia inmediata y directa de un Accidente Amparado, siempre y
cuando la atención ocurra durante los primeros 30 (treinta) días naturales posteriores al Accidente.
La atención deberá ser autorizada previamente por la Institución Aseguradora mediante la presentación de los estudios
correspondientes y proporcionada por un médico especialista.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA DE ACCIDENTES DENTALES.
1. Se excluyen los tratamientos y cirugías dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales,
así como sus complicaciones cuando se deriven de cualquier Enfermedad.
2. Se excluyen piezas o prótesis con componentes de metales preciosos.
IV. 8. Hernias
A partir del inicio del 3er (tercer) año de cobertura continúa se cubrirán los tratamientos médicos o quirúrgicos de
Hernias, incluidas las hernias de disco, siempre que previo al inicio del 3er (tercer) año de cobertura continua no se
hubieran presentado alguno de los siguientes supuestos:
a. Que no se haya realizado diagnóstico médico,
b. Que la Enfermedad haya sido desapercibida por el Asegurado,
c. Que no se hayan efectuado gastos por dichas Enfermedades,
d. En adición a lo anterior, patologías discales, así como hernias de disco se cubrirán sujetas a Segunda Valoración
Médica.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE HERNIAS.
Queda excluida, independientemente de la causa que lo origine, la diástasis de músculos
rectos abdominales, incluyendo hernia ventral y/o el procedimiento de abdominoplastia
excepto cuando la hernia sea a consecuencia de un padecimiento cubierto por la Institución
Aseguradora.
IV. 9. Deportes o Actividades Peligrosas
Se cubren los tratamientos necesarios a consecuencia de lesiones derivadas de Deportes o Actividades Peligrosas,
siempre y cuando no sean practicados de manera profesional.
IV. 10. Ambulancia Terrestre o Aérea
IV. 10. A. Mediante Asistencia Alfa Medical
Se cubren los servicios de traslado domicilio-hospital- domicilio, hospital-hospital, siempre y cuando sean médicamente
necesarios y sin importar que la Enfermedad o Lesión esté cubierta por la presente Póliza.
La Institución Aseguradora pagará al prestador del servicio siempre y cuando, el Asegurado lo solicite a través de
Asistencia Alfa Medical.
El personal de servicios de ambulancia podrá solicitar al Asegurado el acceso a su historial clínico para conocer su
situación. Si la solicitud es denegada, el Prestador de Servicios en convenio con la Institución Aseguradora no podrá
gestionar el servicio y por tanto la Institución Aseguradora quedará liberada de la obligación de cubrir el servicio de
ambulancia y en consecuencia de toda responsabilidad civil por daños y perjuicios.
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IV. 10. B. Mediante Terceros
Se cubrirá el servicio de ambulancia terrestre mediante terceros, únicamente cuando se trate de una Urgencia Médica,
de un Siniestro Amparado y el Asegurado se encuentre fuera de su población de residencia permanente e imposibilitado
para solicitarlo mediante Asistencia Alfa Medical.
La indemnización se efectuará vía Reembolso y atendiendo al Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado para el tipo de
Prestador de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora y zona donde se otorga el servicio.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DEL SERVICIO DE ASISTENCIA DE AMBULANCIA TERRESTRE O
AÉREA.
1. No se cubrirán los servicios de ambulancia proporcionados cuando éstos se otorguen
fuera del Territorio indicado en la Carátula de la Póliza.
2. En ningún caso se cubrirán los servicios de ambulancia aérea mediante terceros.
3. El Prestador de Servicios en convenio con la Institución Aseguradora no podrá gestionar
el servicio cuando el Asegurado que lo requiera se encuentre bajo circunstancias que
obstaculicen o impidan acceder a él o que pongan en riesgo la vida de las personas que
pudiesen proporcionar el servicio de asistencia, por encontrarse en lugares o zonas
remotas, inaccesibles, de muy difícil o peligroso acceso y por lo tanto la Institución
Aseguradora quedará liberada de la obligación de cubrir el servicio de ambulancia y en
consecuencia de toda responsabilidad civil por daños y perjuicios.
IV. 11. Servicios de Asistencia Alfa Medical
IV. 11. A. Orientación médica a domicilio
A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical gestionará el envío de un médico a su domicilio para evaluación y
atención de Enfermedades o Lesiones que no se consideren como Urgencia Médica. Este servicio opera en la ciudad
de Residencia permanente del Asegurado y hasta el kilómetro 100 (cien) contado desde el centro de dicha ciudad.
La primera consulta a domicilio será sin costo para el Asegurado, a partir de la segunda el costo será a cargo del
Asegurado con tarifa preferencial. El Asegurado podrá conocer el costo de la consulta al momento de solicitar el servicio
a los números telefónicos de la Institución Aseguradora.
IV. 11. B. Orientación médica telefónica
A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical gestionará orientación sobre problemas médicos menores, síntomas
y molestias que le estén aquejando, dudas en relación con la utilización de Medicamentos o en situaciones cuya solución
no requiera de la presencia de un médico. Este servicio opera en toda la República Mexicana.
Los servicios descritos en los apartados IV.11.C., IV.11.D. y IV.11.E. siguientes procederán cuando el Asegurado se
encuentre a más de 100 (cien) kilómetros de su ciudad de Residencia permanente y requiera hacer uso de ellos a
consecuencia de un Accidente o Urgencia Médica mientras se encuentre de viaje. Estos servicios deberán solicitarse
previamente a Asistencia Alfa Medical para que puedan ser otorgados.
IV. 11. C. Pago de boleto redondo para un familiar y gastos de hospedaje
En caso de Hospitalización imprevista del Asegurado derivada de un Accidente o Enfermedad Amparados por la Póliza
y cuya Hospitalización se estime por una duración superior a 5 (cinco) días, Asistencia Alfa Medical pondrá a disposición
de una persona designada por el Asegurado:
a. Un boleto ida y vuelta (clase estándar, con origen en la ciudad de Residencia permanente del Asegurado) a fin de
que acuda a su lado.
b. Hospedaje hasta un máximo de US $120.00 (ciento veinte dólares americanos), por día durante 10 (diez) días
naturales consecutivos por Siniestro.
Los servicios anteriores se otorgarán hasta un máximo de 2 (dos) Siniestros por año y Póliza.
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EXCLUSIÓN PARTICULAR DE ASISTENCIA ALFA MEDICAL.
No se cubrirán gastos de acompañantes, boletos de avión, camión, gastos de hotel para el
Asegurado ni ninguna otra persona que lo acompañe para cirugías programadas o
Enfermedades o Accidentes que hayan iniciado en su ciudad permanente de Residencia.
IV. 11. D. Gastos de hotel por convalecencia
Si la prescripción del médico tratante implica que el Asegurado debe de prolongar su estadía fuera del hospital,
Asistencia Alfa Medical gestionará los gastos necesarios siempre y cuando convalide la prescripción, y sea
inmediatamente después de haber sido dado de alta:
a. En un hotel elegido por el Asegurado.
b. Este beneficio está limitado a US $120.00 (ciento veinte dólares americanos), por día.
c. Los servicios anteriores se otorgarán hasta un máximo de 5 (cinco) días naturales consecutivos por Siniestro, hasta
2 (dos) Siniestros por año y Póliza.
IV. 11. E. Traslado a domicilio por convalecencia
Si el Asegurado después del tratamiento local, según el criterio del médico tratante y del equipo médico de Asistencia Alfa
Medical, no puede regresar a su ciudad de Residencia permanente como pasajero normal, o no puede utilizar los medios
inicialmente previstos, Asistencia Alfa Medical coordinará su traslado por avión o autobús de línea regular, haciéndose
cargo de todos los gastos suplementarios que fueran necesarios y del boleto de regreso del Asegurado, si el que éste
tuviera no fuese válido.
Para fines de esta cobertura se entenderá por gasto suplementario toda erogación realizada por el Asegurado que no esté
cubierta por las Condiciones Generales de la Póliza.
IV. 11. F. Orientación nutricional y psicológica
El Asegurado podrá llamar al número de Asistencia Alfa Medical y solicitar orientación de tipo nutricional y psicológica.
IV. 11. G. Asistencia Funeraria
Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado como consecuencia de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora, a
solicitud de algún familiar directo del Asegurado, gestionará las siguientes Asistencias Funerarias:
◼ Asistencia Alfa Medical proporcionará información y concertará una cita con las agencias funerarias en convenio en
las principales ciudades de la República Mexicana.
◼ Asistencia Alfa Medical proporcionará la siguiente asesoría en los siguientes trámites:
a. Asesoría para obtener certificado de defunción ante la Secretaría de Salud.
b. Asesoría para obtener acta de defunción ante el Registro Civil.
c. Asesoría en la tramitación de la dispensa de la necropsia, cuando las circunstancias y la ley lo permitan.
d. Orientación sobre traslado del cuerpo, velación en capilla funeraria o velación en domicilio particular, cremación o
inhumación conforme al presupuesto del Beneficiario fallecido.
e. Asesoría para notificación a acreedores para liberación de deudas.
f. En caso de muerte en la vía pública, fallecimiento violento o que se relacione con algún delito, se dará asesoría para
realizar la denuncia ante el Ministerio Público y el servicio médico forense, así como los trámites necesarios para la
liberación del cuerpo, y en su caso la demanda contra el responsable.
A solicitud de alguno de los Asegurados indicados en la Carátula de la Póliza, Asistencia Alfa Medical le(s) proporcionará
servicio de tanatología durante una crisis o duelo.
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IV. 11. H. Servicio de Asesoría Médica Virtual
A solicitud del Asegurado, Asistencia Alfa Medical gestionará el servicio de Asesoría Médica Virtual de un médico
general o especialista a través de los números de teléfono de Asistencia Alfa Medical y/o en la página
www.mnyl.com.mx
Los servicios amparados por este beneficio son:
◼ Consulta médica virtual con un médico general o especialista.
◼ Seguimiento virtual a tratamiento con un médico general o especialista.
◼ Prescripción médica a distancia, siempre y cuando, se trate de Medicamentos que no requieren receta física, en
caso de que el Asegurado requiera Medicamentos con receta física, se sugerirá la atención a través de Asistencia
Médica a domicilio.
◼ Proceso de segunda valoración.
IV. 12. Protección Patrimonial
En caso de fallecimiento o invalidez total y permanente del Asegurado Titular a consecuencia de un Siniestro Amparado,
la Institución Aseguradora cubrirá las primas de su cónyuge, concubina o concubinario e hijos menores de 25
(veinticinco) años que hayan estado cubiertos dentro de la misma Póliza con las mismas condiciones que tenían, salvo
por las actualizaciones que tenga el producto año con año, así como del mismo Asegurado Titular en el caso de invalidez
total y permanente, por un periodo de 5 (cinco) años a partir de la primera Prima pendiente de pago una vez ocurrido el
Siniestro Amparado. En dicho caso, la Póliza se renovará de manera automática en condiciones congruentes con las
originalmente contratadas, conforme lo estipulado en la Cláusula de Renovación.
Si durante el periodo de pago de primas a cargo de la Institución Aseguradora cualquiera de los hijos del Asegurado
Titular cumple 25 (veinticinco) años de edad, serán dados de baja a la renovación inmediata siguiente.
Una vez transcurridos los 5 (cinco) años en los que la Institución Aseguradora haya cubierto el importe de las primas,
los Asegurados de la Póliza podrán continuar con la cobertura pagando las primas correspondientes y sin selección
médica para los integrantes originalmente cubiertos.
La presente cobertura se otorgará siempre y cuando el Asegurado Titular sea mayor de 18 (dieciocho) años y menor de
60 (sesenta) años de edad.
EXCLUSIÓN PARTICULAR PARA PROTECCIÓN PATRIMONIAL.
No se otorgará el beneficio de esta cobertura si la muerte o invalidez del Asegurado Titular
es derivado de un Siniestro no cubierto por esta Póliza.
IV. 12. A. Invalidez total y permanente
Para los efectos de esta cláusula se entiende como invalidez total, la pérdida de facultades o aptitudes del Asegurado
a consecuencia de un Siniestro Amparado, que lo imposibilite para desempeñar cualquier actividad remunerada o
lucrativa que sea compatible con sus conocimientos, aptitudes y posición social.
Para los efectos de este Contrato se entenderá como invalidez total, la pérdida de una estructura o función corporal del
Asegurado como consecuencia de una Enfermedad o Lesión que limite y restrinja la ejecución de acciones o tareas
propias de la ocupación declarada.
Se presumirá que la invalidez es de carácter permanente, únicamente cuando haya sido continua por un periodo mayor
o igual a 4 (cuatro) meses a partir de la fecha en que haya sido diagnosticada por el médico especialista.
Se considera que el Asegurado padece de invalidez total y permanente desde la fecha en que sufra la pérdida completa
e irremediable de:
a. La vista en ambos ojos.
b. Las dos manos o los dos pies.
c. Una mano y un pie.
d. Una mano y la vista de un ojo, o un pie y la vista de un ojo.
Condiciones Generales | 21
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Para los efectos de esta cobertura se entiende por:
a. Pérdida de la vista, la carencia absoluta e irreparable de la visión.
b. Pérdida de una mano, su separación total o pérdida total de sus funciones motrices, al nivel de la articulación
carpometacarpiana o arriba de ella.
Por la pérdida de un pie, su separación total o pérdida total de sus funciones motrices, al nivel de la articulación
tibiotarsiana o arriba de ella.
IV. 12. B. Pruebas
La Institución Aseguradora tendrá derecho de solicitar al Asegurado que se someta a exámenes y demás pruebas que
considere necesarias con el fin de corroborar la procedencia del diagnóstico correspondiente. Asimismo, la Institución
Aseguradora podrá, cuando lo estime necesario, pero no más de 1 (una) vez al año, para efectos de esta cobertura,
exigir que se compruebe que continúa el estado de invalidez del Asegurado.
En caso de que éste se negara injustificadamente a someterse a dichos exámenes y pruebas, la Institución Aseguradora
quedará liberada de la responsabilidad que le impone la cláusula.
IV. 13. Reducción de Deducible por Accidente
La Institución Aseguradora reducirá en un 50% (cincuenta por ciento) el monto del Deducible contratado en caso de
Accidente Amparado, siempre y cuando la primera atención se reciba durante los 30 (treinta) días siguientes a la
ocurrencia del Accidente.
Esta cobertura aplicará bajo las siguientes condiciones:
◼ Que los Gastos Médicos Procedentes excedan la cantidad de $3,000 (tres mil pesos 00/100 M.N.).
◼ Únicamente para Deducibles Básicos, para todos los Asegurados incluidos en la Póliza.
◼ Accidentes ocurridos y atendidos dentro de la República Mexicana.
Se aplicará Coaseguro a los gastos excedentes una vez que el monto total del Accidente Amparado exceda el Deducible
Básico contratado.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE REDUCCIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE.
Esta cobertura quedará sin efecto en caso de contratar la Cobertura de Eliminación de
Deducible por Accidente descrita en la sección VIII. Coberturas Opcionales de las presentes
Condiciones Generales.
Este beneficio no aplicará en gastos relacionados con Nariz y Senos paranasales aún y
cuando sean derivado de un Accidente.
IV. 14. Cirugía Reconstructiva por Cáncer de Mama
Se cubren los gastos médicos erogados por Cirugía Reconstructiva a consecuencia de Cáncer de Mama siempre y
cuando la Enfermedad haya sido cubierta por la Institución Aseguradora y que médicamente requiera cirugía
reconstructiva.
La Cirugía Reconstructiva por Cáncer de Mama deberá ser previamente autorizada por la Institución Aseguradora como
un Evento Programado y con una Suma Asegurada máxima para este beneficio de hasta $100,000 (cien mil pesos
00/100 M.N.), únicamente cuando haya transcurrido el Periodo de Espera establecido en estas Condiciones Generales
en el apartado VI. Enfermedades y Lesiones con Periodo de Espera, numeral VI.1 A partir del inicio del 3er (tercer) año
de cobertura continua inciso k. Enfermedades en glándulas mamarias (incluye cáncer de seno).
IV.15. Cirugía Bariátrica
A partir del inicio del 6to (sexto) año de cobertura continúa se cubrirá por única ocasión en la vida del Asegurado los
Gastos Médicos Mayores relacionados con la Cirugía Bariátrica, siempre y cuando sean medicamente necesarios y el
Asegurado reúna los siguientes requisitos:
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Condiciones Generales |
|
◼ Cumplir con el protocolo multidisciplinario de atención (Valoración por cardiólogo, neumólogo, psicólogo/psiquiatra,
nutriólogo, endocrinólogo, gastroenterólogo y anestesiólogo).
◼ Sea la primera Cirugía Bariátrica en la vida del Asegurado.
◼ Tener un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 45 (cuarenta y cinco).
◼ Contar con alguno de los siguientes diagnósticos:
a. Diabetes Mellitus tipo 2 (dos) / Resistencia a la insulina.
b. Hipertensión arterial o
c. Dislipidemia.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA
1. No quedarán cubiertas las complicaciones derivadas de la Cirugía Bariátrica, ni las
consultas pre o post operatorias.
2. Para la cobertura de Cirugía Bariátrica no será aplicable Reconocimiento de Antigüedad
alguno.
IV.16. Estudios Genómicos
Se cubren los estudios de Oncotype, MammaPrint, EndoPredict y FoundationOne siempre que sean medicamente
necesarios y prescritos por el médico tratante para el tratamiento de un padecimiento oncológico cubierto por la
Institución Aseguradora.
La cobertura se otorgará sujeto al cumplimiento de las siguientes condiciones: sólo se cubrirá un estudio por siniestro
cubierto; deberá obtenerse autorización previa y por escrito de la Institución Aseguradora; el monto máximo a cubrir por
cada estudio será de $100,000 (cien mil pesos 00/ 100 M.N.) y únicamente se cubrirán los estudios vía Pago Directo al
proveedor del servicio por lo que no se cubrirán gastos vía Reembolso.
IV.17. Células Madre
Quedarán cubiertos los gastos médicos erogados por el trasplante de Células Madre autólogo y alogénico, siempre y
cuando se obtengan de médula ósea adulta y/o cordón umbilical, así como las pruebas de compatibilidad del donador
único y definitivo.
Esta cobertura se otorga únicamente para la atención de las Enfermedades enumeradas a continuación:
1. Leucemia mieloide aguda,
2. Leucemia linfoblástica aguda,
3. Leucemia mieloide crónica,
4. Leucemia mieloblástica aguda,
5. Leucemia mielomonocítica juvenil y
6. Mieloma múltiple.
Todos los eventos deberán seguir los protocolos para trasplantes estipulados por el Centro Nacional de Trasplantes de
la Secretaría de Salud (CENATRA).
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE CÉLULAS MADRE:
No se cubrirán los gastos médicos del proceso de obtención, manejo, traslado, preservación
y renta del almacenamiento de las Células Madre.
IV.18. Cámara Hiperbárica
Quedarán cubiertos los gastos médicos derivados del uso de la Cámara Hiperbárica hasta 20 (veinte) sesiones para la
atención de las Enfermedades enumeradas a continuación:
1. Intoxicación por monóxido de carbono,
2. Quemaduras, (quemaduras graves y grandes tratadas en un centro especializado en quemaduras)
3. Lesión por radiación,
Condiciones Generales | 23
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4. Gangrena gaseosa,
5. Colgajo de injerto de piel con riesgo de muerte del tejido,
6. Absceso cerebral,
7. Infección de la piel y los huesos, (grave, excepto pie diabético)
8. Lesión por compresión,
9. Anemia (Anemia grave cuando no se pueden realizar transfusiones de sangre) y
10. Burbujas de aire y gas en los vasos sanguíneos.
Lo anterior, siempre y cuando sea medicamente necesario y prescrito por el médico tratante de la especialidad que
corresponda y que el prestador de servicios médicos cuente con la certificación vigente por las autoridades sanitarias y
administrativas mexicanas para realizar el tratamiento.
En su caso, para la cobertura de sesiones adicionales, deberán ser previamente valoradas y autorizadas por la
Institución Aseguradora, con un máximo de 20 (veinte) sesiones adicionales.
EXCLUSIÓN PARTICULAR PARA CÁMARA HIPERBÁRICA:
1. No se cubrirán los tratamientos con Cámara Hiperbárica cuando sean de carácter estético
o deportivos.
2. No se cubrirán los tratamientos con Cámara Hiperbárica para pie diabético.
IV. 19. Rodilla, hombro y/o columna
La cirugía de rodilla, de hombro y/o de columna deberá ser previamente autorizada por la Institución Aseguradora como
un Evento Programado o bien tramitarse vía Reembolso, estando sujeta además a las exclusiones y periodos de espera
aplicables descritos en las presentes Condiciones Generales.
IV. 20. Dental Básica
Para efectos de esta cobertura los servicios de atención serán proporcionados por el odontólogo elegido libre y
voluntariamente por el Asegurado, que forme parte de los Prestadores de Servicios Dentales en convenio con la
Institución Aseguradora, siempre y cuando los mismos sean requeridos como consecuencia de una Enfermedad
Amparada.
Únicamente se cubren los siguientes servicios dentales:
Servicios Dentales Eventos Participación del Asegurado
Consulta de diagnóstico Sin límite
Copago 0%
Consulta Periodontal 2
Raspado por arcada (manual y/o con ultrasonido), profilaxis
incluida (por arcada) (tratamiento no quirúrgico) 2
Limpieza dental 2
Aplicación Tópica de Flúor 2
Radiografía Interproximal Sin límite
Radiografía Periapical Sin límite
Selladores Sin límite
El objetivo de esta cobertura es ampliar los beneficios que se brindan en los productos del ramo de Gastos Médicos
Mayores Individual, por lo que se incluye como parte de la Cobertura Básica para todas las Pólizas de Gastos Médicos
Mayores Individual con el límite de eventos especificado en la tabla anterior.
No aplicará el servicio de asistencia a que hace referencia esta cobertura en caso de que el
Asegurado reciba tratamiento en un establecimiento distinto a los designados por los
Prestadores de Servicios Dentales en Convenio.
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Condiciones Generales |
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EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DENTAL BÁSICA.
1. Cualquier otro tratamiento, servicio o insumo no enunciado anteriormente.
2. No se cubren Medicamentos prescritos a consecuencia de diagnósticos o tratamientos
odontológicos.
3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que no sea requerido en
virtud de una Enfermedad Amparada por la Póliza.
V. Preexistencia Declarada
A partir del inicio del 4to (cuarto) año de cobertura ininterrumpida de la Póliza mediante el Contrato de Seguro de Gastos
Médicos Mayores Individual con la Institución Aseguradora, quedarán cubiertas las Enfermedades y Lesiones
preexistentes, siempre y cuando cumplan los siguientes requisitos:
a. Se encuentre específicamente declarada en la solicitud para la contratación de la Póliza de seguro.
b. No se hayan erogado gastos, recibido algún tratamiento y/o presentado signos y/o síntomas durante un periodo de
3 (tres) años continuos de vigencia en la Póliza con la Institución Aseguradora.
c. No estén expresamente excluidas.
d. No se trate de estados o condiciones crónico-degenerativas, cardiovasculares, respiratorios, diabetes mellitus y/o
trastornos metabólicos, hipertensión arterial, así como autoinmunes, insuficiencia renal, cáncer, hepatopatías,
SIDA/VIH, osteomusculares, Enfermedades y/o lesiones de la columna, Enfermedades y/o lesiones de rodilla,
Enfermedades del Sistema Nervioso Central y Periférico y afecciones vasculares cerebrales.
VI. Enfermedades y Lesiones con Periodos de Espera
Una vez transcurrido el Periodo de Espera que se indica en esta sección para cada una de las Enfermedades y Lesiones
enlistadas, quedarán Amparadas:
VI. 1. A partir del inicio del 3er (tercer) año de cobertura continua:
a. Hemorroides.
b. Insuficiencia Venosa.
c. Enfermedad en amígdalas y adenoides.
d. Tratamiento médico o quirúrgico de cualquier estructura anatómica de la rodilla, excepto fracturas óseas.
e. Enfermedad en Nariz y senos paranasales.
f. Enfermedades de columna vertebral denominadas cifosis, lordosis o escoliosis, las anteriores son de manera
enunciativa, mas no limitativa, se cubrirán sujetas a Segunda Valoración Médica y con programación del evento, y
con apego a lo dispuesto en la cláusula IV. 8. Hernias, para hernias de disco.
g. Enfermedades articulares de las falanges de los pies y sus complicaciones (por ejemplo, Hallux Valgus).
h. Enfermedades de vesícula y vías biliares.
i. Litiasis en vías urinarias.
j. Enfermedades ácido-pépticas, incluida Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
k. Enfermedades en glándulas mamarias (incluye cáncer de seno).
l. Enfermedades del aparato reproductor femenino (incluye cáncer).
Condiciones Generales | 25
Alfa Medical | Nuevos
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA DE RODILLA.
Se excluyen tratamientos con aloinjerto osteocondral, así como tratamientos, cirugías y
complicaciones de rodilla, cuando se deriven de un padecimiento preexistente no declarado
en la solicitud inicial.
VI. 2. Las Enfermedades o Lesiones Amparadas no enunciadas en los incisos
anteriores, tendrán un Periodo de Espera de 30 (treinta) días contados a partir
del inicio de cobertura para cada Asegurado.
No obstante, lo anterior, a partir del 1er (primer) día de vigencia quedarán cubiertos los Accidentes Amparados, así
como cualquiera de las siguientes Enfermedades, siempre y cuando no sean preexistentes:
a. Apendicitis aguda.
b. Intoxicación alimentaria.
c. Diarrea y Gastroenteritis de origen infeccioso.
d. Golpe de calor (insolación).
e. Trombosis pulmonar de origen traumático.
f. Derrame cerebral de origen traumático.
g. Infarto agudo al miocardio sin Enfermedad coronaria.
VI. 3. Reconocimiento de Antigüedad
La Institución Aseguradora a solicitud del Contratante y/o Asegurado podrá reconocer la antigüedad con que el
Asegurado ha contado de forma continua e ininterrumpida con una cobertura de Gastos Médicos Mayores Individual
y/o Familiar en esta u otra institución de seguros, misma que se hará constar en la Carátula de la Póliza y no tendrá
otra finalidad más que eliminar o reducir los Periodos de Espera de ciertos padecimientos especificados en las
Condiciones Generales de la presente Póliza, por lo que no implica retroactividad alguna, ni cobertura a Enfermedades
Preexistentes, ni cobertura de gastos por Siniestros ocurridos en una Póliza de diversa institución de seguros.
El Reconocimiento de Antigüedad de otra institución de seguros y/o de una Póliza de Gastos Médicos Mayores
Colectivo de esta Institución Aseguradora no eliminará o reducirá los periodos de espera de las siguientes coberturas:
◼ IV.1. Maternidad
◼ IV.4. Enfermedades Congénitas y Genéticas para Nacidos Fuera de Vigencia
◼ IV.8. Hernias
◼ IV.15 Cirugía Bariátrica
◼ VIII.1 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH)
En caso de que el Reconocimiento de Antigüedad derive de una continuidad de cobertura de Gastos Médicos Mayores
Individual y/o Familiar en esta Institución Aseguradora, la antigüedad será considerada desde su ingreso inicial con la
Institución Aseguradora.
VII. Exclusiones Generales
Las Exclusiones Generales del presente Contrato de seguro aplicarán adicionalmente a las
Exclusiones Particulares de cada cobertura.
El presente Contrato de seguro en ningún caso cubre gastos ocasionados por el tratamiento,
recaída, complicaciones y secuelas de:
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Condiciones Generales |
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VII. 1. Honorarios, insumos, Medicamentos y/o servicios médicos cuando el Asegurado
mismo o sus familiares directos brinden esos servicios, o tengan participación social o
accionaria en las empresas que presten dichos servicios.
VII. 2. Accidentes o Enfermedades que se produzcan mientras el Asegurado afectado esté
en servicio como miembro de cualquier cuerpo militar o de combate al narcotráfico, de
seguridad o vigilancia, siempre que sean a consecuencia de dicha actividad.
VII. 3. Lesiones que se produzcan por la participación en una guerra, motín, rebelión o
cualquier acto de insurrección civil o militar.
VII. 4. Lesiones o Enfermedades provocadas por radiación, reacción atómica o
contaminación radioactiva y sus complicaciones, salvo las derivadas del tratamiento de un
Siniestro Amparado.
VII. 5. Lesiones que se produzcan a consecuencia de delitos intencionales de los que sea
responsable el Asegurado.
VII. 6. Lesiones autoinfligidas o intento de suicidio.
VII. 7. Accidentes sufridos mientras el Asegurado participe como piloto, copiloto, ayudante
o pasajero en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad en
vehículos de cualquier tipo.
VII. 8. Tratamientos contra el alcoholismo y/u otras toxicomanías.
VII. 9. Enfermedades derivadas por la ingestión de bebidas alcohólicas o por el uso de
estupefacientes o psicotrópicos, excepto cuando hayan sido prescritos por su médico
tratante, y el Asegurado hubiere dado seguimiento a las indicaciones respecto a su uso.
VII. 10. Lesiones del Asegurado derivadas de Accidentes al encontrarse bajo el efecto de
estupefacientes o psicotrópicos, de los cuales él sea responsable, excepto cuando hayan sido
prescritos y el Asegurado hubiere dado seguimiento a las indicaciones respecto a su uso.
VII. 11. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para reducir o aumentar de peso, salvo lo
dispuesto en la cláusula IV. 15. Cirugía Bariátrica.
VII. 12. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para corregir o evitar la calvicie.
VII. 13. Tratamientos con hormona de crecimiento, independientemente de la causa de la
prescripción.
VII. 14. Tratamientos para mejorar la apariencia mediante restauración plástica, corrección o
eliminación de defectos de carácter estético.
VII. 15. Cirugía para el cambio de género, tratamientos asociados y complicaciones.
VII. 16. Tratamientos médicos o quirúrgicos contra la impotencia sexual excepto que sean
consecuencia directa de un Siniestro Amparado.
VII. 17. Tratamientos para evitar y/o procurar la procreación.
VII. 18. Los gastos relacionados con la atención del o los recién nacidos y de la madre
Asegurada cuando se haya sometido a un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad.
VII. 19. Check Up (comprobación del estado de salud) y estudios de revisión general.
Condiciones Generales | 27
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VII. 20. Tratamientos y estudios psiquiátricos y/o psicológicos de cualquier tipo
independientemente de la causa que lo hubiere originado o prescrito, incluyendo estudios
y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño, roncopatías,
autismo, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental,
demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, como sus
complicaciones. Así mismo quedan excluidos los Medicamentos inductivos del sueño.
VII. 21. Estudios o tratamientos que no cuenten con la aprobación de Autoridades de Salud
Nacionales e Internacionales (que no cuenten por lo menos con nivel de evidencia 1 (uno)
del Centro de Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford).
VII. 22. Tratamientos de acupuntura.
VII. 23. Cuidado podiátrico.
VII. 24. Zapatos ortopédicos, plantillas y similares.
VII. 25. Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis por descuido o mal uso, así como
aquellos que ya se utilizaban antes de la fecha de contratación de la presente Póliza.
VII. 26. Enfermedades de refracción ocular.
VII. 27. Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos externos.
VII. 28. SIDA/VIH, salvo lo estipulado en la cláusula VIII. 1 Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida por Virus de Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH).
VII. 29. Enfermedades y Lesiones preexistentes salvo lo dispuesto en cláusula V.
Preexistencia Declarada.
VII. 30. En caso de haber contratado una cobertura en el extranjero, Siniestros Amparados
en el extranjero que administre o pague un tercero no autorizado para hacerlo.
VII. 31. Trasplante de órganos cuando existan tratamientos o procedimientos quirúrgicos
alternos que garanticen la recuperación de la salud del Asegurado.
VII. 32. Reemplazo de órganos humanos por aparatos artificiales o mecánicos, o por órganos
de otra especie animal.
VII. 33. Fórmulas lácteas, multivitamínicos suplementos, complementos alimenticios y
protectores solares.
VII. 34. Tratamientos profilácticos y/o preventivos.
VII. 35. Aplicación de osteoconductores, osteoinductores y/o estimuladores de la
osteointegración (plasma rico en plaquetas, matriz ósea desmineralizada, injertos óseos,
proteína morfogenética) así como substancias de uso preventivo en eventos quirúrgicos.
VII. 36. El mantenimiento y/o sustitución por uso del equipo de recuperación extrahospitalaria,
salvo lo dispuesto en la cláusula III.9. Equipo para Recuperación Extrahospitalaria.
VII. 37. Gastos originados por complicaciones médicas o quirúrgicas de donadores de órganos.
VII. 38. Sesiones de rehabilitación adicionales a las 30 (treinta) cubiertas en III. Gastos
Médicos Amparados que no sean previamente autorizadas por la Institución Aseguradora.
VII. 39. Cirugías con cualquier tipo de asistencia robótica, excepto prostatectomía,
histerectomía, nefrectomía y colectomía, estos procedimientos se indemnizarán siempre y
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Condiciones Generales |
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cuando i) el médico especialista tratante cuente con certificación vigente, con base a lo
establecido por la Asociación Mexicana de Cirugía Robótica y demás instancias aceptadas
como autoridades en la materia y ii) sea un Evento Programado, previamente autorizado por la
Institución Aseguradora. Será indemnizado conforme al Gasto Usual, Razonable Acostumbrado
vigente aplicable.
VII. 40. Medicamentos que no cuenten con permiso vigente expedido por COFEPRIS y demás
autoridades sanitarias y administrativas mexicanas, facultadas para su distribución y venta
en territorio nacional.
VII. 41. Pruebas moleculares, polimorfismos, mutaciones genéticas, mapeo genómico,
salvo lo dispuesto en la cláusula IV.16 Estudios Genómicos.
VII. 42. Tratamientos y cirugías dentales, alveolares, gingivales y maxilofaciales, así como
sus complicaciones cuando se deriven de cualquier Enfermedad.
VII.43. Tratamientos con aloinjerto osteocondral, salvo lo dispuesto en la cláusula VI. 1. A
partir del inicio del 3er (tercer) año de cobertura continua.
VIII. Coberturas Opcionales
La contratación de las coberturas enunciadas en esta cláusula se indicará en la Carátula de la Póliza, así como el monto
de la Prima correspondiente. A dichas Coberturas Opcionales les serán aplicables las exclusiones y los periodos de
espera establecidos en la Cobertura Básica, así como los tiempos transcurridos para el cumplimiento de los mismos.
Las Coberturas Opcionales tendrán el siguiente alcance:
VIII. 1 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por Virus de
Inmunodeficiencia Humana (SIDA/VIH)
Para la contratación de esta cobertura, el Asegurado deberá solicitarla a la Institución Aseguradora y cumplir con los
requisitos de selección, una vez aceptada por la Institución Aseguradora, esta cobertura será otorgada sin costo en
Prima y se indicará en la Carátula de Póliza.
La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado por los tratamientos médicos indicados para el control de la
infección por el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH). Las condiciones y el alcance para el pago de esta cobertura
serán las siguientes:
◼ Cuando los primeros gastos médicos, diagnóstico, signos o síntomas inicien dentro de los primeros 60 (sesenta)
meses de vigencia continua en esta Póliza con la cobertura de VIH contratada, la Suma Asegurada máxima en lo
sucesivo para esta cobertura será de $500,000 (quinientos mil pesos 00/100 M.N.)
◼ Cuando los primeros gastos médicos, diagnóstico, signos o síntomas inicien a partir del 6to (sexto) año de vigencia
continua en esta Póliza con la cobertura de VIH contratada, la Suma Asegurada de esta cobertura será la Suma
Asegurada de la Cobertura Básica indicada en la Carátula de Póliza.
VIII. 2 Incremento en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos
Mediante la obligación del pago de la Prima correspondiente a esta cobertura se obtendrá el siguiente beneficio:
◼ Incremento en el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.
Se incrementa el Tabulador Médico contratado, en caso de intervención quirúrgica, los Honorarios Médicos serán
cubiertos de acuerdo al Tabulador Médico y en términos de la cláusula III.1. Servicios Médicos Profesionales.
Esta cobertura opera para los gastos descritos como honorarios en la sección III. Gastos Médicos Amparados de las
presentes Condiciones Generales, siempre y cuando el Padecimiento esté cubierto y que se origine a partir de que esta
cobertura sea contratada.
La Institución Aseguradora aceptará el ingreso a esta cobertura a personas desde el 1er (primer) día de nacidas hasta
los 64 (sesenta y cuatro) años.
Condiciones Generales | 29
Alfa Medical | Nuevos
El Asegurado podrá incrementar la base de Honorarios Médicos y Quirúrgicos en un 25% o 50%, siempre que no
contrate la Cobertura de Extensión en el Extranjero, señalada en el numeral VIII.3 de estas Condiciones Generales.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE INCREMENTO EN EL CATÁLOGO
DE HONORARIOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
Adicionalmente a lo estipulado en la sección VII. EXCLUSIONES GENERALES. No aplicará el
Incremento en el Tabulador Médico para Padecimientos cuyo origen sea previo a la
contratación de esta cobertura.
VIII. 3 Cobertura de Extensión en el Extranjero
La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado por los gastos en que incurra en el extranjero a consecuencia de
la atención de Accidentes y Enfermedades Amparadas según las Condiciones Generales de la Póliza.
La contratación de esta cobertura estará condicionada a la inclusión del beneficio adicional Cobertura de Enfermedades
Catastróficas en el Extranjero.
El Beneficio de Maternidad en el extranjero tendrá el mismo alcance mencionado en la cláusula IV.1 Maternidad. La
única modificación al alcance de dicha cláusula será que a partir del 4to (cuarto) año el límite máximo a indemnizar
será el equivalente a US $5,000.00 (cinco mil dólares americanos). Si este beneficio es reclamado en el extranjero, no
se podrá reclamar nuevamente en territorio nacional y viceversa. La Suma Asegurada para esta cobertura, será la
establecida para el Beneficio de Maternidad en la Carátula de la Póliza.
El Contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación de notificar a la Institución Aseguradora el lugar de
Residencia de los Asegurados que residan en un domicilio diferente al del Asegurado Titular.
Los efectos de este Contrato cesarán automáticamente a las 12:00 horas del día en que el Asegurado cumpla 12 (doce)
meses de estancia continua en el extranjero.
VIII. 3. A. Atención en el Extranjero
Las condiciones que se efectuarán para indemnizar serán las siguientes:
1. Si previo a la atención médica en el extranjero ésta es programada por el Asegurado ante la Institución Aseguradora:
a. El Deducible será el doble del contratado,
b. El Coaseguro contratado con un mínimo de 10% (diez por ciento),
c. El Tope de Coaseguro será de US $10,000.00 (diez mil dólares americanos),
d. Los Honorarios Médicos en el extranjero por Pago Directo se pagarán de acuerdo a los convenios establecidos.
2. Si previo a la atención médica en el extranjero esta NO es programada por el Asegurado ante la Institución
Aseguradora, el pago de los Gastos Médicos Amparados se cubrirá vía Reembolso:
a. El Deducible será el doble del contratado,
b. El Coaseguro será 30% (treinta por ciento),
c. El Tope de Coaseguro será de US $30,000.00 (treinta mil dólares americanos),
d. En caso de Reembolso, se ajustarán los honorarios al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos
correspondientes al plan y zona contratados,
e. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará por día hasta el equivalente a US $500.00 (quinientos
dólares americanos),
f. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil
dólares americanos).
Es obligación del Asegurado permitir a la Institución Aseguradora el acceso a toda la información médica necesaria
para el dictamen y pago del Siniestro; de no cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda eximida de
toda obligación.
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Condiciones Generales |
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La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o
el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio
nacional.
VIII. 4 Enfermedades Catastróficas en el Extranjero
La Institución Aseguradora indemnizará al Asegurado por los gastos amparados en que incurra por su atención en el
extranjero a consecuencia de las Enfermedades enumeradas a continuación, las cuales se considerarán para efectos
de esta cláusula como Enfermedades Catastróficas:
1. Del Sistema Nervioso Central: Quedan cubiertas solo las Enfermedades degenerativas, tumores benignos y
malignos.
2. Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso Central: Quedan cubiertas únicamente la isquemia, trombosis,
hemorragia y malformaciones vasculares que produzcan secuelas neurológicas durante más de 24 (veinticuatro)
horas y que prevalezcan de forma permanente.
3. Cirugía cardíaca.
4. Cáncer: Cirugía, quimioterapia y radioterapia; además y como consecuencia de un cáncer amparado, la cirugía
reconstructiva.
5. Trasplantes de órganos y tejidos indicados a continuación:
a. Corazón, pulmón, páncreas, riñón o hígado.
b. Médula ósea autóloga para:
i. Linfoma de no Hodgkin, únicamente a partir de los estadíos III A o B, IV A o B.
ii. Linfoma de Hodgkin, únicamente a partir de los estadíos III A o B, IV A o B.
iii. Leucemia linfocítica aguda, sólo a partir de la primera recaída.
iv. Leucemia no linfocítica aguda, sólo a partir de la primera recaída.
v. Tumores de célula germinal.
c. Médula ósea alogénica para:
i. Anemia Aplásica de acuerdo a la clasificación americana.
ii. Leucemia aguda.
iii. Inmunodeficiencia combinada severa.
iv. Síndrome de Wiskott – Aldrich.
v. Osteopetrosis infantil maligna (Enfermedad de Albers Schonberg u osteopetrosis generalizada).
vi. Leucemia mielocítica crónica.
vii. Neuroblastoma Estado III o IV en niños mayores de 1 (un) año.
viii.Beta-talasemia homocigote (talasemia mayor).
ix. Linfoma de no Hodgkin, únicamente a partir de los estadíos III y IV.
x. Linfoma de Hodgkin, únicamente a partir de los estadíos III A o B y IV.
Se incluyen los servicios y materiales suministrados por el cultivo de la médula ósea, en relación con un trasplante de
tejido al Asegurado, a partir del primer gasto que se efectúe por dicho cultivo.
Se incluyen los servicios prestados durante el proceso de adquisición de órgano o tejido obtenidos de un donante
fallecido, con el propósito de efectuar un trasplante de órgano o tejido al Asegurado.
Éste incluye la remoción, preservación y transporte del órgano o tejido. Se incluyen los servicios prestados a un donante
vivo durante el proceso de remoción de un órgano o tejido con el propósito de efectuar un trasplante al Asegurado.
6. Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor (lesiones orgánicas o metabólicas que pongan
Condiciones Generales | 31
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en riesgo la vida de una persona), incluyendo rehabilitación.
7. Tratamiento por insuficiencia renal crónica.
Obligaciones del Asegurado para que aplique la cobertura de Enfermedades
Catastróficas en el Extranjero:
En caso de tratamiento programado, el Asegurado estará obligado a obtener un diagnóstico previo por parte de un
médico especialista respaldado con los estudios clínicos correspondientes que determine la existencia de una
Enfermedad Catastrófica, por lo menos con 10 (diez) días hábiles de anticipación al inicio del mismo.
Atención en el Extranjero
Las condiciones que se efectuarán para indemnizar serán las siguientes:
1. Si previo a la atención médica en el extranjero esta es programada por el Asegurado ante la Institución
Aseguradora:
a. El Deducible será el contratado,
b. El Coaseguro será el contratado con un mínimo de 10% (diez por ciento),
c. El Tope de Coaseguro será de US $25,000.00 (veinticinco mil dólares americanos),
d. Los Honorarios Médicos en el extranjero por Pago Directo se pagarán de acuerdo a los convenios establecidos.
2. Si previo a la atención médica en el extranjero ésta NO es programada por el Asegurado ante la Institución
Aseguradora, el pago de los Gastos Médicos Amparados se cubrirá vía Reembolso:
a. El Deducible será el contratado,
b. El Coaseguro será el doble del contratado con un mínimo de 20% (veinte por ciento),
c. No existirá Tope de Coaseguro y
d. En caso de Reembolso, se ajustarán los honorarios al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos
correspondientes al plan y zona contratados.
e. Tratándose de planes sin contratación de Cobertura de Extensión en el Extranjero, se adicionará un 50%
(cincuenta por ciento) al valor del Honorario Médico y Quirúrgico especificado en el Catálogo de Honorarios
Médicos y Quirúrgicos.
f. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará por día hasta el equivalente a US $500.00 (quinientos
dólares americanos).
g. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil
dólares americanos).
Dicho beneficio en el extranjero cesará automáticamente en sus efectos al cumplirse 3 (tres) meses continuos en que
el Asegurado permanezca fuera del territorio nacional, continuando la cobertura nacional.
Es obligación del Asegurado permitir a la Institución Aseguradora el acceso a toda la información médica necesaria
para el dictamen y pago del Siniestro; de no cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda eximida de
toda obligación.
La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o
el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio
nacional.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO.
1. No se considerarán como Enfermedades Catastróficas los siguientes padecimientos y por
tanto no tendrán cobertura:
a. Cáncer in-situ del cuello uterino.
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b. Cáncer de la piel, a excepción del melanoma maligno.
2. Enfermedades congénitas y genéticas del sistema nervioso central, excepto lo
mencionado en los incisos “VIII.4.1. Del Sistema Nervioso Central” y, “VIII.4.2.
Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso Central.”
3. Isquemia cerebral transitoria.
4. No están cubiertos los gastos que se originen por cuidado proporcionado por enfermeras
o personal de asistencia y/o insumos médicos en casos de senilidad o deterioro cerebral.
5. No se cubren los gastos de posibles donantes y/o de compatibilidad que hayan sido
rechazados.
VIII. 5 Asistencia en el Extranjero
VIII. 5. A. Urgencia Médica en el Extranjero
Cuando el Asegurado se encuentre de viaje en el extranjero por un periodo máximo de 3 (tres) meses continuos y se
cumpla con la definición de Urgencia Médica para efectos del presente Contrato, la Institución Aseguradora cubrirá los
gastos procedentes en que se incurra hasta por la Suma Asegurada que se especifica para este beneficio en la Carátula
de la Póliza.
Las condiciones para la indemnización de este beneficio serán:
a. El Deducible será el especificado en la Carátula de la Póliza para esta cobertura,
b. No aplicará Coaseguro,
c. Los Honorarios Médicos en el extranjero por Pago Directo se pagarán de acuerdo a los convenios establecidos.
d. En el caso de Reembolso, tratándose de planes sin contratación de Cobertura de Extensión en el Extranjero, se
adicionará un 50% (cincuenta por ciento) en la base de Honorarios Médicos y Quirúrgicos especificada en la Carátula
de la Póliza.
e. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará por día hasta el equivalente a US $500.00 (quinientos
dólares americanos).
f. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil dólares
americanos).
Dicho beneficio en el extranjero cesará automáticamente en sus efectos al cumplirse 3 (tres) meses continuos en que el
Asegurado permanezca fuera del territorio nacional, continuando la cobertura nacional. Es obligación del Asegurado permitir a
la Institución Aseguradora el acceso a toda la información médica necesaria para el dictamen y pago del Siniestro; de no
cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda eximida de toda obligación.
La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo
de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.
Cuando termine el estado de urgencia, se seguirán pagando los servicios médicos necesarios en territorio nacional y
conforme a las condiciones de Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro de la Cobertura Básica contratada.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE URGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO.
En ningún caso se cubrirán gastos en el extranjero por:
1. IV. 1. Maternidad (A. Beneficio de Maternidad, B. Complicaciones del Embarazo y C. Recién
Nacido).
2. Enfermedades y Lesiones Preexistentes a la contratación de esta cobertura.
3. Siniestro Amparado ocurrido inicialmente en la República Mexicana.
4. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el extranjero.
Condiciones Generales | 33
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VIII. 5. B. Servicios en el extranjero a través de Asistencia Alfa Medical
La Institución Aseguradora ofrece los siguientes servicios cuando el Asegurado se encuentre en el extranjero:
VIII. 5. B. 1. Transferencia de Fondos
Previo depósito por el Asegurado de la cantidad a transferir entre US $300.00 (trescientos dólares americanos) y hasta
US $10,000.00 (diez mil dólares americanos) para pago de Honorarios Médicos, gastos de hospital o de Medicamentos
o bien en caso de robo.
VIII. 5. B. 2. Asistencia en Caso de Robo o Pérdida de Pasaporte, Visa o Boletos
de Avión
Se proveerá la información necesaria y procedimiento a seguir con las autoridades competentes con el fin de obtener
el reemplazo de dichos documentos perdidos o robados.
VIII. 5. B. 3. Búsqueda, rastreo y transporte de equipaje u objetos perdidos o
robados
En caso de pérdida o robo de equipaje u objetos de valor del Asegurado en aerolínea comercial, se asesorará al
Asegurado para la denuncia de los hechos ante las autoridades correspondientes y se le brindará ayuda para la
localización y reenvío al domicilio del Asegurado en caso de que fuesen encontrados.
VIII. 5. B. 4. Transmisión de Mensajes Urgentes
Se brindará el servicio de transmisión de mensajes urgentes al Asegurado que sea consecuencia directa de cualquiera
de los servicios de asistencia.
VIII. 6 Protección por Fallecimiento
Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado como consecuencia de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora
indemnizará las siguientes coberturas: Gastos Funerarios y Traslado por Fallecimiento.
VIII. 6. A. Seguro para Gastos Funerarios
A causa de un Siniestro Amparado la Institución Aseguradora pagará la Suma Asegurada para esta cobertura misma que se
indica en la Carátula de la Póliza. Tratándose de Asegurados menores a 12 (doce) años de edad, dicha Suma Asegurada
tendrá un límite de 60 tendrá (sesenta) UMAs mensuales (Unidad de Medida y Actualización).
Se hace la aclaración que, si al momento de la contratación inicial, en las Condiciones Generales se estableció el límite
en salarios mínimos para esta Cobertura, el límite se conservará en salarios mínimos.
En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, la Suma Asegurada para esta cobertura se pagará al beneficiario
designado; a falta de éste se pagará en el siguiente orden:
1. Cónyuge, concubina o concubinario, a falta de éste se pagará a:
2. Hijos en igual proporción, a falta de éstos se pagará a:
3. Padres en igual proporción.
En caso de fallecimiento del Asegurado distinto al Asegurado Titular, la Suma Asegurada se pagará:
1. Al Beneficiario designado y a falta de éste,
2. Al Asegurado Titular.
Enfermedad Terminal: En caso de que a algún Asegurado mayor a 1 (un) año de edad le sea diagnosticada una
Enfermedad Terminal, la Institución Aseguradora previa solicitud, pagará al Asegurado Titular un anticipo del 50%
(cincuenta por ciento) de la Suma Asegurada pactada para esta cobertura y se pagará el 50% (cincuenta por ciento)
restante en la forma en que se establece en los dos enunciados anteriores, una vez ocurrido el fallecimiento.
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VIII. 6. B. Traslado por Fallecimiento
En caso de que el fallecimiento del Asegurado ocurra a más de 100 (cien) kilómetros de su ciudad permanente de
Residencia a causa de un Siniestro Amparado, la Institución Aseguradora, previa solicitud, prestará a través de
Asistencia Alfa Medical uno de los siguientes servicios de traslado por fallecimiento:
a) Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación en la ciudad que hubiere sido la de Residencia
permanente del Asegurado, o
b) Inhumación de los restos del Asegurado en el lugar donde se haya producido el deceso, o
c) Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación en cualquier otra ciudad, dentro de la República Mexicana,
que no hubiere sido la de Residencia permanente del Asegurado.
Cuando se elija una de las opciones b) o c), el límite máximo de indemnización será el equivalente del costo que se
hubiere tenido que erogar si se hubiera optado por la alternativa indicada en la opción a), por lo que los costos
excedentes quedarán a cargo del solicitante del servicio y deberán ser pagados antes de la prestación del servicio.
La Institución Aseguradora prestará cualquiera de los servicios a los que se refiere esta cobertura siempre y cuando el
fallecimiento haya sido a consecuencia de un Siniestro Amparado aun cuando no se hayan realizado gastos médicos
por éste.
La Institución Aseguradora gestionará los trámites legales y administrativos que se requieran para el cumplimiento de
esta cobertura.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE PROTECCIÓN POR FALLECIMIENTO.
1. No se cubren los gastos por fallecimientos de Asegurados menores a 1 (un) año de edad.
2. No se cubren los gastos de traslado por fallecimiento ocurrido a menos de 100 (cien) km
de la ciudad permanente de Residencia del Asegurado.
3. No se cubren servicios no coordinados a través de Asistencia Alfa Medical.
VIII. 7. Estudiantes y Trabajadores Temporales en el Extranjero
VIII. 7. A. Urgencias en el Extranjero
Cuando el Asegurado compruebe previamente a la Institución Aseguradora que se encontrará en el extranjero como
Estudiante o Trabajador Temporal por un periodo máximo de 12 (doce) meses continuos y presente un evento que
cumpla con la definición de Urgencia Médica para efectos del presente Contrato, la Institución Aseguradora cubrirá los
gastos procedentes en que se incurra hasta por la Suma Asegurada que se especifica para esta Cobertura en la
Carátula de la Póliza.
Las condiciones para la indemnización de esta cobertura serán:
a. El Deducible será el especificado en la Carátula de la Póliza para esta cobertura,
b. No aplicará Coaseguro,
c. En caso de Reembolso, tratándose de planes sin contratación de Cobertura de Extensión en el Extranjero, se
adicionará un 50% (cincuenta por ciento) en la Base de Honorarios Médicos y Quirúrgicos especificada en la
Carátula de la Póliza,
d. Por concepto de cuarto de hospital estándar se otorgará por día hasta el equivalente a US $500.00 (quinientos
dólares americanos),
e. Por concepto de unidad de terapia intensiva se otorgará por día hasta el equivalente a US $1,000.00 (un mil dólares
americanos).
Cuando termine el estado de urgencia, se seguirán pagando los Servicios Médicos necesarios en territorio nacional y
conforme a las condiciones de Suma Asegurada, Deducible y Coaseguro de la Cobertura Básica contratada. Dicho
beneficio en el extranjero cesará automáticamente en sus efectos al cumplirse los 12 (doce) meses continuos en que el
Asegurado permanezca fuera del territorio nacional, a menos que el Asegurado notifique y evidencie a la Institución Aseguradora
que su condición de Estudiante o Trabajador Temporal continúe.
Condiciones Generales | 35
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Es obligación del Asegurado permitir a la Institución Aseguradora el acceso a toda la información médica necesaria para el
dictamen y pago del Siniestro; de no cumplirse esta condición, la Institución Aseguradora queda eximida de toda obligación.
La Institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o el tiempo
de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE ESTUDIANTES Y TRABAJADORES
EN EL EXTRANJERO.
En ningún caso se cubrirán gastos por urgencias en el extranjero por:
1. IV. 1. Maternidad (A. Beneficio de Maternidad, B. Complicaciones del Embarazo y C.
Recién Nacido).
2. Enfermedades y/o lesiones preexistentes a la contratación de esta cobertura.
3. Siniestro Amparado ocurrido inicialmente en la República Mexicana.
4. Cualquier tratamiento de rehabilitación en el extranjero.
Traslado por fallecimiento:
En caso de que el fallecimiento del Asegurado ocurra en el extranjero a causa de un Siniestro Amparado, la Institución
Aseguradora, previa solicitud, prestará a través de Asistencia Alfa Medical uno de los siguientes servicios de traslado
por fallecimiento:
a) Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación a la ciudad que hubiere sido la de Residencia
permanente del Asegurado, o
b) Inhumación de los restos del Asegurado en el lugar donde se haya producido el deceso, o
c) Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación en cualquier otra ciudad, dentro de la República Mexicana,
que no hubiere sido la de Residencia permanente del Asegurado.
Cuando se elija una de las opciones b) o c), el límite máximo de indemnización será el equivalente del costo que se hubiere
tenido que erogar si se hubiera optado por la alternativa indicada en la opción a), por lo que los costos excedentes
quedarán a cargo del solicitante del servicio y deberán ser pagados antes de la prestación del servicio.
La Institución Aseguradora prestará cualquiera de los servicios a los que se refiere esta cobertura siempre y cuando el
fallecimiento haya sido a consecuencia de un Siniestro Amparado aun cuando no se hayan realizado gastos médicos
por éste.
La Institución Aseguradora gestionará los trámites legales y administrativos que se requieran para el cumplimiento de esta
cobertura.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE TRASLADO POR FALLECIMIENTO PARA LA COBERTURA DE
ESTUDIANTES Y TRABAJADORES TEMPORALES EN EL EXTRANJERO.
1. No se cubren los gastos por fallecimientos de Asegurados menores a 1 (un) año de edad.
2. No se cubren servicios no coordinados a través de Asistencia Alfa Medical.
VIII. 8 Eliminación de Deducible por Accidente
La Institución Aseguradora no aplicará el Deducible contratado en caso de Accidente Amparado, siempre y cuando la
primera atención se reciba durante los 30 (treinta) días siguientes a la ocurrencia del Accidente.
Esta cobertura aplicará bajo las siguientes condiciones:
a. Los gastos médicos procedentes excedan de $3,000 (tres mil pesos 00/100 M.N.).
b. Para todos los Asegurados incluidos en la Póliza.
c. Únicamente para Deducibles Básicos.
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d. Accidentes ocurridos y atendidos dentro de la República Mexicana.
Se aplicará Coaseguro a los gastos excedentes una vez que el monto total del Accidente Amparado exceda el Deducible
Básico contratado.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE ELIMINACIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE.
Esta cobertura no aplicará en gastos relacionados con Nariz y Senos paranasales aun y
cuando sean derivados de un Accidente.
VIII. 9 Alfa Medical Cash por Diagnóstico
En caso de que el Asegurado que haya contratado la presente cobertura sea diagnosticado con alguna Enfermedad
Grave, según se define más adelante, la Institución Aseguradora entregará la Suma Asegurada indicada en la Carátula
de la Póliza para esta cobertura sin aplicar Deducible ni Coaseguro.
La cobertura no se extinguirá por la ocurrencia del primer Siniestro, sin embargo, la Aseguradora no estará obligada a
pagar nuevamente la Suma Asegurada, cuando una nueva Enfermedad Grave ocurra como consecuencia de una
Enfermedad Grave previamente cubierta por la Institución Aseguradora. Aplicarán las exclusiones y los periodos de
espera establecidos en la Cobertura Básica, así como los tiempos transcurridos para el cumplimiento de los mismos.
Definiciones particulares de la Cobertura Alfa Medical Cash por Diagnóstico
Diagnóstico
El dictamen sobre un padecimiento o condición del mismo, que efectúe el médico tratante, que además sea un médico
especialista en la materia correspondiente a la Enfermedad, y que se basa en elementos como evaluación directa,
pruebas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio y antecedentes y/o declaraciones que fuesen necesarias
desde el punto de vista médico para efectuar un juicio al respecto.
Enfermedad Grave
Son aquellos padecimientos o tratamientos médicos cubiertos dentro de la cobertura de este Beneficio Adicional, y
consisten únicamente en los que se detallan a continuación:
1. Infarto agudo al miocardio.
2. Cirugía de derivación cardíaca.
3. Cirugía de la aorta torácica.
4. Reemplazo de válvula cardíaca.
5. Cáncer.
6. Isquemia/infarto cerebral.
7. Alzheimer.
8. Esclerosis Múltiple.
9. Ceguera.
10.Enfermedad de Parkinson.
11.Parálisis (lesión de la médula espinal).
12.Quemadura de 3er (tercer) grado.
13.Insuficiencia renal crónica.
14.Trasplante de órganos.
15.Politraumatismo.
Condiciones Generales | 37
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1. Infarto agudo al miocardio
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora, la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que el Asegurado padece o padeció,
durante el periodo de cobertura de este beneficio, un infarto agudo al miocardio.
b. Comprobar los nuevos cambios cardiológicos a consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes
denominados Electrocardiograma, Troponina “I”.
Se excluye cualquier otra Enfermedad coronaria aguda que no haya provocado la muerte del
músculo cardíaco.
2. Cirugía de derivación cardíaca
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora, la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó,
durante el periodo de cobertura de este beneficio, una cirugía de derivación cardíaca a consecuencia de un
padecimiento cubierto por la Cobertura Básica.
b. Comprobar los nuevos cambios cardiológicos a consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes
denominados:
1. Angiografía Coronaria; que demuestre el grado de obstrucción, el sitio de la obstrucción y el número de
obstrucciones.
2. Arteriografía por Resonancia Magnética.
Se excluyen la angioplastia coronaria en todas sus formas, así como la cirugía de derivación
cardíaca a causa de un politraumatismo.
3. Cirugía de la aorta torácica
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó,
durante el periodo de cobertura de este beneficio, una cirugía de la aorta torácica a consecuencia de un
padecimiento cubierto por la Cobertura Básica.
b. Comprobar los nuevos cambios de la aorta a consecuencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:
1. Angiografía.
2. Aortograma.
3. Ultrasonografía.
4. Resonancia Magnética.
5. Tomografía Axial Computarizada.
Que demuestren la porción de la arteria aorta afectada y el tamaño de la lesión.
Se excluyen la cirugía de la aorta torácica a causa de un politraumatismo, la cirugía de
cualquier arteria distinta a la aorta torácica; así como cualquier cirugía donde no exista la
extirpación y el reemplazo de la porción arterial afectada.
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Condiciones Generales |
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4. Reemplazo de válvula cardíaca
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Cardiología, indicando que al Asegurado se le practicó,
durante el periodo de cobertura de este beneficio, un reemplazo de válvula cardíaca a consecuencia de un
padecimiento cubierto por la Cobertura Básica.
b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:
1. Ecocardiografía, que demuestre la disfunción valvular y su forma.
2. Cateterismo cardiaco, que demuestre la Enfermedad valvular.
3. Resonancia Magnética Cardíaca, que demuestre la anormalidad valvular.
Se excluye el reemplazo de válvula cardíaca a causa de un politraumatismo, así como la
valvulotomía cardíaca cerrada, la valvuloplastia cardíaca abierta sin reemplazo valvular,
valvuloplastia percutánea y la reparación valvular cardíaca.
5. Cáncer
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la
documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:
a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Oncología.
b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:
1. Estudio Histopatológico.
2. Marcadores Tumorales.
3. Resonancia Magnética.
4. Tomografía Axial Computarizada.
5. Tomografía por Emisión de Positrones.
6. Ecografía.
7. Estudios con radionúclidos.
c. Que la Enfermedad demuestra la invasión al tejido a su alrededor y diseminación (invasión) a otros órganos.
d. Comprobar la ausencia de SIDA/VIH mediante exámenes de laboratorio.
Se excluyen:
1. Tumores malignos (cáncer) que no hayan invadido tejidos circundantes o se hayan
diseminado a otros órganos (cáncer in-situ).
2. Cualquier cáncer de la piel.
3. Cualquier cáncer con la presencia de SIDA/VIH.
6. Isquemia/infarto cerebral
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.
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b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados Resonancia Magnética,
Tomografía Axial Computarizada, Angiografía Cerebral.
c. Que la Enfermedad demuestra un permanente déficit neurológico.
Se excluyen la isquemia cerebral transitoria, las lesiones traumáticas en tejido cerebral y
vasos sanguíneos derivadas de un politraumatismo, así como cualquier derrame e infarto
cerebral producido por el uso de alcohol o drogas.
7. Alzheimer
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un Diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.
b. Demostrar que múltiples déficits cognitivos están presentes, uno de los cuales debe ser alteración de la memoria.
Además de los problemas con la memoria, una o más de los siguientes deben aparecer:
1. Afasia: deterioro de las habilidades del lenguaje.
2. Apraxia: dificultad para ejecutar actividades motoras, a pesar de que el movimiento, los sentidos y la capacidad
de entender lo que se pregunta todavía están intactos.
3. Agnosia: un deterioro de la capacidad para reconocer o identificar los objetos, a pesar de que las capacidades
sensoriales están intactas.
c. Los problemas con el funcionamiento ejecutivo, como la planificación de tareas, la organización de proyectos, o la
realización de los objetivos en la secuencia apropiada.
d. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:
◼ Resonancia magnética (IRM), que identifique cambios en la estructura cerebral y en sus funciones, y que descarte
la presencia de accidentes cerebrovasculares, tumores u otros problemas causantes de demencia síntoma similar
a Enfermedad de Alzheimer.
◼ Tomografía Axial Computarizada (TAC), por las razones expuestas en IRM.
◼ Tomografía con Emisión de Positrones (PET), en la que se producen imágenes de cambios químicos a medida que
ocurren en los receptores cerebrales de la dopamina.
Se excluye cualquier otro tipo de demencia.
8. Esclerosis Múltiple
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.
b. Comprobar la Enfermedad mediante los exámenes denominados Imagen de resonancia magnética y líquido
cefalorraquídeo.
c. Demostrar que el deterioro de la función motora (relativa al movimiento) y sensitiva (relativa a la sensibilidad) esté
presente de manera ininterrumpida.
d. Demostrar que los síntomas sean persistentes.
Se excluye cualquier otro padecimiento que afecte al sistema nervioso central produciendo
síntomas similares a esclerosis múltiple, sin serlo.
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Condiciones Generales |
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9. Ceguera
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Oftalmología.
b. Demostrar mediante los siguientes estudios el grado de ceguera:
◼ Estudio oftalmológico con lámpara de hendidura.
◼ Examen de agudeza visual.
Se excluyen la ceguera unilateral, la ceguera reversible de cualquier tipo, así como la ceguera
a causa de un politraumatismo.
10. Enfermedad de Parkinson
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.
b. Demostrar que la Enfermedad ha avanzado hasta presentar en forma permanentemente deterioro de la función
motora asociada con temblor, rigidez de movimientos y la inestabilidad postural.
c. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados imagen de resonancia magnética,
tomografía con emisión de positrones y pruebas genéticas.
Se excluye cualquier otra causa que afecte al sistema nervioso central produciendo síntomas
similares comúnmente denominado Parkinsonismo.
11. Parálisis (lesión de la médula espinal)
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución
Aseguradora la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los
siguientes:
a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Neurología.
b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados:
1. Tomografía computarizada de la columna vertebral.
2. Resonancia magnética de la columna vertebral.
3. Mielografía de la médula espinal.
4. Prueba para evaluar las vías del nervio.
5. Punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo.
Se excluyen cualquier otro tipo de parálisis cuyo origen es diferente a una lesión de la
médula espinal, así como la parálisis que tenga como origen un politraumatismo.
12. Quemadura de 3er (Tercer) Grado
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la
documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:
1. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Traumatología.
2. Flujometría cutánea con láser Doppler.
3. Imagen por resonancia magnética.
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4. Biopsia de piel.
5. Fotografías para determinar el porcentaje corporal afectado por la quemadura.
Se excluyen cualquier otro grado de quemadura y cuando el porcentaje afectado del cuerpo
es menor al 30% (treinta por ciento) de la superficie corporal total.
13. Insuficiencia Renal Crónica
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la
documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:
a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en nefrología.
b. Comprobar la presencia de la Enfermedad mediante los exámenes denominados.
c. Biopsia Renal que demuestre:
◼ Fibrosis Intersticial + Pérdida Tubular.
◼ Esclerosis Glomerular.
◼ Hipercelularidad Glomerular.
◼ Angioesclerosis de arterias y arteriolas.
◼ Múltiples quistes.
d. Ecografía, resonancia magnética y tomografía axial computarizada, que demuestren:
◼ Anormalidad en la simetría del tamaño renal.
◼ Cambios parenquimatosos característicos.
◼ Anormalidad en la diferenciación corticomedular.
◼ Masas sólidas o quísticas.
◼ Cálculo del Índice de Filtración Glomerular (IFG).
◼ Nitrógeno ureico en sangre.
◼ Examen de Orina (determinación de albúmina y proteínas).
Se excluyen las etapas 1 (IFG 90 ó +), 2 (IFG 60 a 89) y 3 (IFG 30 a 59) de la Enfermedad renal
crónica, la insuficiencia renal aguda, y cuando la insuficiencia renal es a causa de un
politraumatismo.
14. Trasplante de Órganos
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora
la documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:
1. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista.
2. Comprobar la disfunción severa del órgano y el fracaso o la imposibilidad de recibir otros tratamientos.
3. Haberse sometido a la extirpación quirúrgica y reemplazo por un órgano sano (único o en combinación) tales como
corazón, hígado, intestino delgado, pulmón o riñón.
4. Haberse sometido a la recepción de médula ósea, páncreas sanos.
5. Comprobar la ausencia de SIDA/VIH mediante exámenes de laboratorio.
Se excluyen:
1. Cualquier Trasplante de órganos, partes de órganos, tejidos o células distintas a corazón,
hígado, intestino delgado, pulmón o riñón.
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2. Cualquier Recepción de órganos, partes de órganos, tejidos o células distintos a médula
ósea o páncreas.
3. El trasplante de corazón, hígado, intestino delgado, pulmón o riñón con la presencia de
SIDA/VIH.
4. La recepción de partes de órganos, tejidos o células distintos a médula ósea o páncreas
con la presencia de SIDA/VIH.
5. Trasplantes de órganos a consecuencia de un politraumatismo.
15. Politraumatismo
Con el fin de validar la ocurrencia de esta Enfermedad Grave, el Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora la
documentación que esta última solicite, pudiendo ser, de manera enunciativa, alguno o algunos de los siguientes:
a. Un diagnóstico, emitido por un médico especialista en Traumatología.
b. Radiografías de las zonas afectadas.
c. Tomografía axial computarizada.
Se excluyen las lesiones traumáticas originadas por quemaduras de cualquier tipo y grado.
16. Fallecimiento del Asegurado
En caso de que el Asegurado haya acreditado la existencia de una Enfermedad Grave cubierta por este Beneficio
Adicional, pero fallezca antes de recibir la Suma Asegurada correspondiente, la misma se pagará al beneficiario
designado por el Asegurado en la Póliza.
En caso de que no exista un beneficiario designado o que éste hubiese fallecido antes o al mismo tiempo que el
Asegurado, la Institución Aseguradora pagará la Suma Asegurada a la o las personas que acrediten ubicarse en el
supuesto más cercano de los que se describen a continuación:
a. Cónyuge.
b. Hijos, del mayor al menor.
c. Madre.
d. Padre.
e. A la sucesión legal correspondiente.
De acuerdo al artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, la Institución Aseguradora tendrá el derecho de exigir
del Asegurado o beneficiario toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales
puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.
La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier hecho o
circunstancia relacionada con la Enfermedad o Accidente Amparado, la reclamación o las pruebas aportadas.
El ocultar elementos probatorios, la omisión de informes, datos, u obstaculizar investigaciones o comprobaciones que
la Institución Aseguradora practique o intente practicar, especialmente la negativa o resistencia a la realización de
exámenes y exploraciones médicas, liberarán a la Institución Aseguradora de cualquier responsabilidad u obligación
derivada de esta Póliza.
El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá 30 (treinta) días después de la fecha en que la empresa haya
recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.
Serán aplicables a este Beneficio Adicional en lo conducente, todos los términos y condiciones establecidos en las
Condiciones Generales de la Póliza a la cual se agrega.
En caso de discrepancia entre lo dispuesto en el presente Beneficio Adicional y las Condiciones Generales de la Póliza,
respecto de alguna cobertura contenida en el Beneficio Adicional, prevalecerá lo dispuesto en éste.
Condiciones Generales | 43
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VIII. 10 Dental Premium
Para efectos de esta cobertura los servicios de atención serán proporcionados por el odontólogo seleccionado por el
Asegurado, que forme parte de los Prestadores de Servicios Dentales en convenio con la Institución Aseguradora
siempre y cuando los mismos sean requeridos como consecuencia de una Enfermedad Amparada.
Únicamente se cubren los siguientes servicios dentales:
Servicios Dentales Eventos Participación del Asegurado
Consulta de diagnóstico Sin límite
Copago 0%
Consulta Periodontal 2
Raspado por arcada (manual y/o con ultrasonido), profilaxis
incluida (por arcada) (tratamiento no quirúrgico) 2
Limpieza Dental 2
Aplicación Tópica de Flúor 2
Radiografía Interproximal Sin límite
Radiografía Periapical Sin límite
Selladores Sin límite
Mantenimiento de tratamiento Periodontal Sin límite
Curetaje y Alisado Subgingival Sin límite
Restauración de Resina en Diente Anterior y Posterior 1, 2 y 3
(tres) Caras Sin límite
Pulpotomía
Copago 30%
Extracción simple
Extracción de raíz residual
Extracción de diente semi- incluido Sin límite
Extracción de diente incluido/impactado
Extracción simple de dientes deciduos
Tratamiento endodóntico unirradicular
Sin límite Copago 30%
Tratamiento endodóntico Birradicular
Tratamiento endodóntico con 3 (tres) o más canales
Tratamiento de ápice incompleto
Retratamiento endodóntico unirradicular
Retratamiento endodóntico Birradicular
Retratamiento endodóntico con 3 (tres) o más canales
El objetivo de esta cobertura es ampliar los beneficios que se brindan en los productos del ramo de Gastos Médicos
Mayores Individual, por lo que se puede contratar como cobertura opcional con costo para todas las Pólizas de Gastos
Médicos Mayores Individual con el límite de eventos especificado en la tabla anterior.
No aplicará el servicio de asistencia a que hace referencia este beneficio adicional, en caso
de que el Asegurado reciba tratamiento en un establecimiento distinto a los designados por
los Prestadores de Servicios Dentales en Convenio con la Institución Aseguradora.
EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA DENTAL PREMIUM.
1. Cualquier otro tratamiento, servicio o insumo no enunciado anteriormente.
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Condiciones Generales |
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2. No se cubren Medicamentos prescritos a consecuencia de diagnósticos o tratamientos
odontológicos.
3. No se cubre ningún procedimiento o tratamiento preventivo o que no sea requerido en
virtud de una Enfermedad Amparada por la Póliza.
IX. Bases para determinar la Indemnización
Para que el Asegurado pueda reclamar la indemnización es necesario que el total de los Gastos Procedentes hayan
rebasado el Deducible contratado.
Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos a indemnizar serán determinados multiplicando la Base de Honorarios Médicos
y Quirúrgicos de acuerdo a la zona y tabulador contratados, por el factor correspondiente de cada procedimiento. El
resultado de este cálculo se encontrará disponible en el portal público de la Institución Aseguradora www.mnyl.com.mx
Los Gastos Procedentes distintos a los Honorarios Médicos y Quirúrgicos serán indemnizados de acuerdo al Gasto
Usual, Razonable y Acostumbrado de la zona donde se reciba la atención.
El monto del Gasto Usual, Razonable y Acostumbrado está basado en los precios de mercado vigentes de los
Prestadores de Servicios Médicos en Convenio con la Institución Aseguradora.
IX. 1 Gastos a Cargo del Asegurado
IX. 1. A. Deducible Básico/Deducible en Exceso
Esta obligación a cargo del Asegurado iniciará en el momento en que se efectúa el primer Gasto Procedente hasta el
total de la cantidad señalada por concepto de Deducible en la Carátula de la Póliza. El Asegurado podrá presentar su
reclamación hasta que los Gastos Procedentes hayan rebasado el Deducible contratado debiendo presentar original
de todos los gastos incurridos.
Particulares para Deducible en Exceso
El Asegurado deberá presentar original de todos los gastos incurridos o copia de la indemnización pagada por otra
Aseguradora o por la Institución Aseguradora a efecto de acreditar que los gastos erogados excedieron el Deducible
en Exceso.
El Asegurado podrá cambiar su Deducible en Exceso a uno Básico en cualquier momento, siempre y cuando cumpla
con los requisitos establecidos por la Institución Aseguradora, la Institución Aseguradora se reserva el derecho de
aceptar o rechazar el cambio de Deducible.
El Asegurado tendrá garantizado el cambio de Deducible en Exceso al Deducible Básico, siempre y cuando el
Contratante y/o Asegurado lo soliciten por escrito, dentro del periodo establecido y en términos de la política vigente de
la Institución Aseguradora, debiendo conservar el mismo plan, Coaseguro, Suma Asegurada, Tabulador y Nivel
Hospitalario.
En caso de aceptación de cambio de Deducible quedarán cubiertos todos los siniestros que hayan ocurrido a partir de
la contratación inicial con vigencia ininterrumpida de una Póliza de Gastos Médicos Mayores Individual con la Institución
Aseguradora, por ningún motivo la Institución Aseguradora reconocerá los padecimientos iniciados previos a la
contratación de la Póliza inicial para la continuación del pago de Siniestros.
IX. 1. B. Deducible Anual/Deducible Único
1. Deducible Anual
Es la obligación anual a cargo del Asegurado, una vez que los Gastos Procedentes hayan superado el Deducible
contratado:
a. Pólizas con Deducible Básico contratado, el Deducible Anual se aplicará a partir de la siguiente vigencia para los
complementos de cada Siniestro Amparado. El monto aplicable como Deducible Anual será de $20,000 (veinte mil
pesos 00/100 M.N.). El esquema de Deducible Anual aplicará de forma automática a los Asegurados de 60 (sesenta)
años o más de edad.
Condiciones Generales | 45
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b. Para las Pólizas con Deducible en Exceso, el Deducible Anual será de 5,000 UDIs (Cinco mil Unidades de Inversión),
se aplicará a partir de la siguiente vigencia para los complementos de cada Siniestro Amparado. Para efectos de
este Contrato el valor de la UDI (Unidad de Inversión) será el vigente al momento en que se efectúe el gasto.
c. Para Pólizas con Deducible en Exceso que hayan realizado el cambio a Deducible Básico, el monto aplicable como
Deducible Anual será el vigente para Deducibles Básicos.
2. Deducible Único
En caso de que el Asegurado decida contratar el Deducible Único, éste se aplicará por única ocasión al inicio de cada
Accidente o Enfermedad Amparados. El monto correspondiente al Deducible Único se identifica en la Carátula de la
Póliza con el concepto de Deducible.
IX. 1. C. Coaseguro
Del total de los Gastos Procedentes, una vez descontado el Deducible correspondiente, el Asegurado participará con
el porcentaje indicado como Coaseguro en la Carátula de la Póliza. En caso de haber contratado alguna cobertura en
el extranjero, el Coaseguro aplicado en el extranjero es independiente al aplicado para reclamaciones de gastos en
territorio nacional y cada uno tendrá su tope correspondiente.
La participación del Asegurado por concepto de Coaseguro no excederá el monto indicado en la Carátula de la Póliza
como Tope de Coaseguro, sujeto a las siguientes consideraciones:
Para Pólizas con Coaseguro contratado igual a 0% (cero por ciento).
a. Se aplicará un Coaseguro del 10% (diez por ciento) cuando la atención médica no sea proporcionada por los
Prestadores de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora.
b. Se aplicará un Coaseguro de 10% (diez por ciento) a todos los gastos que el Asegurado presente a través de
Reembolso.
Ajuste en Coaseguro
Para todos los Gastos Procedentes originados durante la atención hospitalaria y extrahospitalaria incluyendo
Honorarios Médicos, si el Asegurado decide acudir a un hospital con un Nivel Hospitalario diferente al contratado se
aplicará el Coaseguro contratado aun cuando el tope de Coaseguro haya sido alcanzado, en adición a la penalización
de acuerdo con la siguiente tabla:
Para la aplicación del Coaseguro, todos los hospitales que no se encuentren dentro de los Prestadores de Servicios en
convenio con la Institución Aseguradora serán considerados como Pleno.
Para los planes Pleno Novo, Pleno Monterrey, Origina, Origina 1 y Práctico Total, se podrá consultar el detalle de
penalización de 25 (veinticinco) puntos porcentuales adicionales al Coaseguro contratado, dentro del portal público de
la Institución Aseguradora www.mnyl.com.mx, mismos que pueden sufrir cambios o modificaciones.
Nivel Hospitalario
Contratado. Nivel Hospitalario de Atención.
Pleno Íntegro Práctico
Pleno Coaseguro Contratado
10 (diez) puntos
porcentuales menos al
Coaseguro Contratado**
10 (diez) puntos porcentuales menos al
Coaseguro Contratado**
Íntegro
25 (veinticinco) puntos
porcentuales adicionales al
Coaseguro Contratado*
Coaseguro Contratado 10 (diez) puntos porcentuales menos al
Coaseguro Contratado**
Práctico
50 (cincuenta) puntos
porcentuales adicionales al
Coaseguro Contratado*
20 (veinte) puntos
porcentuales adicionales
al Coaseguro Contratado*
Coaseguro Contratado
* En caso de que la atención hospitalaria se preste en alguno de estos hospitales, no existirá tope de Coaseguro.
** No aplica para Coaseguro 0% (cero por ciento).
*** Para Pólizas con Deducible Exceso en ningún caso aplicará reducción de Coaseguro.
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Condiciones Generales |
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La Institución Aseguradora podrá realizar en cualquier momento, modificaciones a la clasificación de los Hospitales
(Nivel Hospitalario) siempre y cuando el listado de Hospitales en convenio sea similar a la originalmente contratada en
términos de calidad, servicio y cobertura geográfica. Dichas modificaciones no excluyen, ni limitan el derecho del
Asegurado a elegir libre y voluntariamente a los hospitales cuyo objeto sea brindar atención médica para la recuperación
y restablecimiento de su salud.
El ajuste en Coaseguro no aplicará en Urgencia Médica.
Coaseguro en Medicamentos
Si el Asegurado adquiere los Medicamentos con las farmacias que se encuentren en los listados publicados en el portal
web de la Institución Aseguradora (www.mnyl.com.mx) se aplicará Coaseguro de 10% (diez por ciento) y una
aportación máxima equivalente al Tope de Coaseguro indicado en la Carátula de la Póliza.
En caso de que los Medicamentos sean adquiridos en territorio nacional en farmacias distintas a las mencionadas en
el párrafo anterior, el Coaseguro será del 30% (treinta por ciento) sin tope.
IX. 1. D. Indemnización de acuerdo a Plan y Zona correspondiente
Las condiciones y alcance que aplicarán para la indemnización de un Siniestro Amparado serán las vigentes a la fecha
del primer gasto, o a la fecha de presentación de los primeros signos y síntomas, sujetándose a lo siguiente:
a. Los Honorarios Médicos y Quirúrgicos aplicables serán los que corresponden al Plan y Zona contratados.
b. El Deducible básico/Deducible en exceso, Deducible Anual/Deducible Único, Coaseguro, Suma Asegurada y Nivel
Hospitalario de acuerdo a lo descrito en las Condiciones Generales aplicables.
Para el pago de complementos las condiciones anteriores aplicarán, siempre y cuando el Asegurado mantenga una
Póliza vigente, con las mismas condiciones contratadas al momento de presentarse el Siniestro.
La autorización para cambio de plan estará sujeta a la aceptación de la Institución Aseguradora de acuerdo a las
políticas vigentes y de suscripción médica.
En caso de cambio de Plan, los beneficios ganados por antigüedad del Asegurado no se verán afectados siempre y
cuando el nuevo plan los contemple.
La indemnización corresponderá al Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos y al Gasto Usual, Razonable y
Acostumbrado de la zona donde se prestó la atención médica.
En caso de que el médico tratante elegido libre y voluntariamente por el propio Asegurado no pertenezca a los Prestadores
de Servicios Médicos en convenio con la Institución Aseguradora, la obligación de pago de la Institución Aseguradora se
limitará a los montos que correspondan de conformidad con el Catálogo de Honorarios Médicos y Quirúrgicos vigentes para
este Contrato.
La Institución Aseguradora podrá realizar en cualquier momento, modificaciones a la clasificación de los Hospitales
(Nivel Hospitalario) siempre y cuando el listado de Hospitales en convenio sea similar a la originalmente contratada en
términos de calidad, servicio y cobertura geográfica. Dichas modificaciones no excluyen, ni limitan el derecho del
Asegurado de elegir libre y voluntariamente a los Hospitales cuyo objeto sea brindar atención médica para la
recuperación y restablecimiento de su salud.
IX. 1. E. Periodo de beneficio
La Institución Aseguradora pagará los gastos complementarios por cada Siniestro Amparado, incurridos durante la
vigencia de la Póliza, de conformidad con las condiciones del plan vigente al momento en que se haya generado el
primer gasto para el restablecimiento de la salud del Asegurado, teniendo como límite lo que ocurra primero entre:
1. El agotamiento de la Suma Asegurada, o
2. El monto de los gastos procedentes durante la vigencia de la Póliza y hasta por 30 (treinta) días naturales posteriores
al término de la misma, o
3. La recuperación de la salud o vigor vital respecto al Siniestro Amparado que haya afectado al Asegurado, o
4. En caso de terminación anticipada del Contrato, los gastos procedentes hasta 30 (treinta) días naturales posteriores
a la fecha de tal terminación.
Condiciones Generales | 47
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IX. 2 Proceso de indemnización
IX. 2. A. Información del Asegurado en Caso de Reclamación
Tan pronto como el Asegurado o el beneficiario en su caso, tengan conocimiento de la realización del Siniestro y del derecho
constituido a su favor por el Contrato de seguro, deberán hacerlo del conocimiento de la Institución Aseguradora.
Salvo disposición en contrario de la Ley Sobre el Contrato del Seguro, el Asegurado o el beneficiario gozarán de un plazo
máximo de 5 (cinco) días para dar el aviso correspondiente, el cual deberá ser por escrito, lo anterior, salvo caso fortuito o
fuerza mayor, en cuyo caso la reclamación deberá presentarse a la Institución Aseguradora tan pronto como cese el
impedimento.
Las reclamaciones que efectúe el Asegurado o beneficiario al amparo de esta Póliza, deberán ser presentadas en las
formas que le proporcione la Institución Aseguradora. En ellas deberá consignar todos los datos e informes que en las
mismas se indican y las suscribirá con su firma bajo protesta de decir verdad.
En caso de haber contratado alguna cobertura en el extranjero y recibir atención médica fuera de territorio nacional, el
Asegurado deberá solicitar y presentar un informe de su médico tratante, en el que se indique la fecha de inicio del
padecimiento, diagnóstico, evolución y tratamiento; anexando las facturas originales y la nota médica con la clasificación
de CIE (Código Internacional de Enfermedades) y CPT (Código de Procedimientos y Tratamientos) vigentes.
Además, junto con la reclamación, exhibirá las pruebas que obren en su poder o las que estén en condiciones de
obtener, así como todas aquellas que le solicite la Institución Aseguradora relativas a la realización de la Enfermedad
o Accidente Amparados y los gastos efectuados.
Todos los comprobantes por gastos indemnizables deberán ser originales y reunir los requisitos que para los de su
clase exijan las leyes y reglamentos fiscales aplicables vigentes.
Estos documentos quedarán en poder de la Institución Aseguradora una vez pagada la indemnización correspondiente.
De acuerdo al artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, la Institución Aseguradora tendrá el derecho de exigir
del Asegurado o beneficiario toda clase de información sobre los hechos relacionados con el Siniestro Amparado y por
los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.
La Institución Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier hecho o
circunstancia relacionada con el Siniestro Amparado, la reclamación o las pruebas aportadas.
Las obligaciones de la Institución Aseguradora quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario o
los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que
excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le
remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados con el Siniestro (artículo 70 de la Ley Sobre el
Contrato de Seguro).
De igual manera, las obligaciones de la Institución Aseguradora quedarán extinguidas de pleno derecho y sin que medie
declaración judicial, cuando el Contratante, Asegurado, el Beneficiario o los representantes de estos, con el fin de
hacerla incurrir en error, disimulen o declaren inexactamente hechos relacionados con el Siniestro que excluirían o
podrían restringir dichas obligaciones, así como en caso de que la Institución Aseguradora cuente con información que
acredite que la reclamación proviene de Enfermedades, Accidentes o gastos médicos inexistentes, presente
información falsificada o alterada para sustentar su reclamación, cuando el procedimiento reclamado sea medicamente
innecesario, o bien cuando exista un uso no justificado de las Coberturas que otorga esta Póliza. Lo anterior con
independencia de las acciones civiles o penales que correspondan a la Institución Aseguradora.
En tal virtud el ocultar elementos probatorios, la omisión de informes, datos, u obstaculizar investigaciones o
comprobaciones que la Institución Aseguradora practique o intente practicar, especialmente la negativa o resistencia a
la realización de exámenes y exploraciones médicas, liberarán a la Institución Aseguradora de cualquier
responsabilidad u obligación derivada de esta Póliza.
El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá 30 (treinta) días después de la fecha en que la Institución
Aseguradora haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.
Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la
Institución Aseguradora o comprobado en juicio.
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Condiciones Generales |
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En caso de fallecimiento del Asegurado, la Institución Aseguradora pagará la indemnización que resulte procedente a
la persona que evidencie, a través de las facturas correspondientes, haber efectuado los Gastos Médicos Mayores que
se reclamen.
IX. 2. B. Moneda
Las indemnizaciones del presente Contrato se realizarán en pesos mexicanos; en caso de haber contratado alguna
cobertura en el extranjero, el Reembolso de los gastos médicos erogados en el extranjero se cubrirá en moneda
nacional al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República
Mexicana publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, el día en que se realice el pago en
términos del artículo 8° de la Ley Monetaria de los Estados Unidos Mexicanos.
IX. 2. C. Responsabilidad de la Institución Aseguradora
En consideración a que el Asegurado ejerce su derecho y responsabilidad de elegir libremente a los prestadores de
servicios que requiera para la atención médica de un Siniestro Amparado, la obligación de la Institución Aseguradora
se limita a pagar los servicios que dichos prestadores de servicios le proporcionen al Asegurado, siempre en estricto
apego y cumplimiento a lo dispuesto en el presente Contrato de Seguro.
Por lo anterior, al ejercer su derecho y responsabilidad de elección libre y voluntaria del Hospital, laboratorio, gabinete
o farmacia, médicos y cualesquier otro prestador de servicios cuyo objeto sea brindar atención médica para la
recuperación y restablecimiento de su salud, la relación se establece entre el Asegurado y cualquiera de los Prestadores
de Servicios Médicos antes mencionados y tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual
derivado de esa elección libre y voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios y el Asegurado,
por lo que la Institución Aseguradora en ningún caso será responsable ante el Asegurado, beneficiarios o
causahabientes de cualquier daño, responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otra índole que sufra como
consecuencia de la atención médica de un Siniestro Amparado con dichos prestadores de servicios, derivado
precisamente de dicha libertad de elección y de que no existe una relación de dependencia o de subordinación entre
la Institución Aseguradora y los Prestadores de Servicios Médicos.
El contenido de esta cláusula tiene aplicación a todos y cada uno de los conceptos y servicios derivados de esta Póliza,
incluyendo cualquier beneficio adicional y servicio de asistencia contratado.
X. Cláusulas Generales
X. 1. Contrato
Esta Póliza es prueba del Contrato de seguro celebrado entre el Contratante y la Institución Aseguradora y, en su caso
de sus renovaciones. Se emite en consideración a la solicitud y a las declaraciones previamente formuladas por el
Contratante y/o Asegurado Titular para la apreciación del riesgo.
A. Bases del Contrato
Mediante este Contrato la Institución Aseguradora se obliga en términos y condiciones del mismo, a pagar al Asegurado
los gastos en que incurra con motivo de la atención requerida como consecuencia de un Siniestro Amparado.
Este Contrato de seguro está constituido por:
a. La Carátula de la Póliza.
b. Condiciones Generales.
c. En su caso, las cláusulas adicionales o endosos, debidamente firmados por un funcionario autorizado de la
Institución Aseguradora.
d. La solicitud inicial y cuestionario médico.
e. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración o modificaciones al mismo.
B. Omisiones o Inexactas Declaraciones
El Contratante y/o Asegurado está obligado a declarar por escrito a la Institución Aseguradora, de acuerdo con el
cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones
Condiciones Generales | 49
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convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del Contrato de Seguro, de
acuerdo a lo establecido en el artículo 8° de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Si el Contrato de Seguro se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado de acuerdo a lo establecido en el
artículo 9° de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que
sean o deban ser conocidos del tercero Asegurado o de su intermediario, de acuerdo a lo establecido en el artículo 10°
de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los
artículos 8°, 9° y 10° de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, facultará a la Institución Aseguradora para considerar
rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en la realización del Siniestro.
La Institución Aseguradora comunicará en forma auténtica al Asegurado o a sus beneficiarios, la rescisión del Contrato
dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha en que la propia Institución Aseguradora conozca la
omisión o inexacta declaración.
C. Rectificación de la Póliza
(Transcripción del artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
“Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación
correspondiente dentro de los 30 (treinta) días que sigan al día en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se
consideran aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones.”
D. Modificaciones al Contrato
Los cambios o modificaciones al Contrato serán válidos siempre y cuando hayan sido acordados por escrito entre el
Contratante y/o Asegurado Titular, según corresponda, y la Institución Aseguradora. Dichas modificaciones se harán
constar mediante cláusulas adicionales o endosos previamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas. En consecuencia, ningún agente de seguros ni ninguna otra persona no autorizada por la Institución
Aseguradora, podrá cambiar o modificar las condiciones o beneficios del Contrato.
E. Competencia
En caso de controversia, el reclamante podrá alegar lo que a su derecho corresponda ante la Unidad Especializada de
Atención de Consultas y Reclamaciones (Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA)) de la propia Institución
Aseguradora o ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF), pudiendo, a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera
de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 Bis y 65 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Lo anterior dentro del término de 2 (dos) años
contados a partir de que se suscite el hecho que le dio origen, o en su caso, a partir de la negativa de la Institución
Aseguradora a satisfacer las pretensiones del usuario.
De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos
del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección
del reclamante acudir ante las referidas instancias administrativas o directamente ante la autoridad jurisdiccional
competente.
F. Comisiones
“Durante la vigencia de la Póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe el porcentaje de la
prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su
intervención en la celebración de este Contrato. La institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios
electrónicos, en un plazo que no excederá de 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.”
G. Notificaciones
Cualquier comunicación relacionada con este Contrato de Seguro deberá presentarse por escrito a la Institución
Aseguradora en el domicilio de la misma indicado en la Carátula de esta Póliza o, en su caso, en el lugar que para
estos efectos hubiera comunicado la Institución Aseguradora.
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Condiciones Generales |
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Las notificaciones que la Institución Aseguradora deba hacer al Asegurado o al Contratante los realizará en el último
domicilio o correo electrónico declarado en la solicitud inicial o solicitud de cambio a la Institución Aseguradora, o bien
a través de los medios electrónicos que esta última ponga a su disposición. Las notificaciones así realizadas se
considerarán válidas y harán prueba plena.
H. Prescripción
Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro, prescribirán en 2 (dos) años contados desde la fecha del
acontecimiento que les dio origen. Dicho plazo no correrá en caso de omisiones o inexactas declaraciones sobre el riesgo
corrido, sino desde el día en que la Institución Aseguradora haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización
del Siniestro Amparado, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar
que hasta entonces ignoraban dicha realización.
Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará además que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a
su favor, en términos de lo dispuesto por los artículos 81 y 82 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
La Prescripción se interrumpirá no solo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por la
iniciación del procedimiento conciliatorio señalado en el artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de
Servicios Financieros.
Asimismo, la Prescripción se suspenderá por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de
Atención de Consultas y Reclamaciones de esta Institución Aseguradora.
I. Indemnización por Mora
En caso de que la Institución Aseguradora no obstante haber recibido los documentos o información que le permita
conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la
indemnización en los términos del artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, estará obligada a pagar al
Asegurado o beneficiario una indemnización por mora en los términos previstos por el artículo 276 de la Ley de
Instituciones de Seguros y Fianzas durante el lapso de mora. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a
aquél en que se haga exigible la obligación. El crédito que resulte del Contrato de seguro vencerá 30 (treinta) días
después de la fecha en que la Institución Aseguradora haya recibido los documentos e informaciones que le permitan
conocer el fundamento de la reclamación.
J. Otros Seguros
Al presentar una reclamación, el Asegurado deberá declarar a la Institución Aseguradora la existencia de otros seguros,
en cuyo caso el monto de la indemnización que corresponda en ningún caso excederá el monto de los gastos incurridos.
El Asegurado deberá presentar a la Institución Aseguradora fotocopia de la reclamación presentada ante otra Institución
de Seguros, comprobante de los gastos médicos, finiquito que en su caso le haya(n) expedido otra(s) Aseguradora(s)
con relación al evento del cual solicite la indemnización.
X. 2. Vigencia
El periodo de seguro convenido es de 1 (un) año, cuyas fechas y horario de inicio y terminación son:
A. Inicio de Vigencia
A las 12:00 horas del 1er (primer) día del periodo de seguro contratado, indicado en la Carátula de la Póliza.
B. Terminación de Vigencia
A las 12:00 horas del último día del periodo de seguro contratado e indicado en la Carátula de la Póliza, o antes en los
casos de terminación o rescisión previstos en esta Póliza.
C. Terminación Anticipada
1. A petición del Contratante y/o Asegurado
En caso de terminación o cancelación anticipada del Contrato solicitada por el Contratante y/o Asegurado Titular, la
Institución Aseguradora devolverá al contratante el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la prima neta pagada no
devengada correspondiente sin incluir el derecho de Póliza, siempre y cuando no exista un Siniestro Amparado abierto
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en la vigencia en la que se solicita la terminación anticipada.
Procedimiento aplicable en caso de terminación anticipada del Contrato:
El Contratante y/o Asegurado Titular podrá solicitar la cancelación o terminación anticipada del Contrato por escrito
identificándose plenamente en las oficinas de la Institución o por la misma vía por la que éste hubiere sido contratado,
dicha cancelación en ningún caso podrá ser anterior a la fecha en que la Institución reciba el aviso correspondiente.
La Institución Aseguradora, una vez constatada la autenticidad y veracidad de la identidad del Contratante,
proporcionará un acuse de recibo, clave de confirmación o número de folio a dicha solicitud y realizará la devolución de
la prima neta pagada no devengada correspondiente sin incluir el derecho de Póliza que, en su caso, pudiera
corresponder dentro de los 30 (treinta) días hábiles posteriores. En todo caso, la Institución Aseguradora no podrá
negarse o retrasar el trámite de la cancelación del Contrato sin que exista una causa justificada.
2. Por parte de la Institución Aseguradora
Cuando la Institución Aseguradora rescinda el Contrato por causa de agravación del riesgo, la terminación surtirá
efectos a los 15 (quince) días de haber sido recibida la notificación por parte del Contratante, Asegurado y/o
Beneficiarios.
En caso de cesación de los efectos del Contrato por: (i) falta de pago de la Prima o la fracción correspondiente dentro
del plazo convenido; (ii) por omisión en el aviso de agravación del riesgo o (iii) en caso de que el Contratante y/o
Asegurado provoquen una agravación esencial del riesgo no mediará notificación alguna. Tratándose de omisiones o
inexactas declaraciones del Contratante y/o Asegurado, la Institución Aseguradora comunicará en forma auténtica al
Contratante, Asegurado o a sus Beneficiarios, la rescisión del Contrato dentro de los 30 (treinta) días naturales
siguientes a la fecha en que la propia empresa conozca la omisión o inexacta declaración. En cualquiera de los casos
mencionados anteriormente no aplicará devolución de Prima.
X. 3. Obligaciones del Contratante y del Asegurado
A. Residencia
El Contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación de notificar a la Institución Aseguradora el lugar de
Residencia de los Asegurados que residan en un domicilio diferente al del Asegurado Titular.
La institución Aseguradora podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la Residencia o
el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio
nacional.
B. Renovación
Al término de la vigencia del presente Contrato, el Contratante o Asegurado Titular podrán renovarlo en cualquiera de los
planes que la Institución Aseguradora tenga vigentes en ese momento.
La Institución Aseguradora podrá modificar en cada renovación entre otros, los valores de Prima, Deducible,
Coaseguro y Tope de Coaseguro. Los valores actualizados correspondientes a la Renovación, serán
informados al Contratante o Asegurado Titular con al menos 20 (veinte) días hábiles de anticipación a la
Renovación de la Póliza.
En caso de que el Contratante y/o Asegurado decida no renovar la presente póliza, deberá hacerlo del
conocimiento de la Institución Aseguradora dentro del mismo periodo conforme al procedimiento descrito en
la cláusula C. Terminación Anticipada, numeral 1. A petición del Contratante y/o Asegurado, de estas
condiciones generales.
Cuando la renovación se realice en un plan equivalente será:
1. Sin requisitos de asegurabilidad,
2. Sin afectar periodos de espera,
3. Se respetará la antigüedad de los Asegurados con la Institución Aseguradora desde la primera inclusión en la Póliza y
de manera ininterrumpida,
4. Sin considerar los límites de edades de aceptación para las coberturas previamente contratadas y vigentes.
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En caso de que la renovación se solicite en un plan que implique beneficios más elevados estará sujeta a:
1. La suscripción médica,
2. La aceptación de la Institución Aseguradora.
En cada renovación la Prima que deberá pagarse será la que resulte de acuerdo con las tarifas que tenga la
Institución Aseguradora vigentes a la fecha de dichas renovaciones establecidas en la nota técnica que la
Institución Aseguradora tenga registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
La renovación de la presente póliza se otorgará en condiciones congruentes con las originalmente contratadas, no
obstante, no se debe entender como una prórroga en cuanto a su vigencia. A la renovación serán aplicables los términos
y condiciones que la Institución Aseguradora tenga registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en la
fecha de dicha renovación, sin que ello signifique modificación a las limitantes de las Coberturas Básicas, a los Periodos
de Espera o a la Edad Máxima de Aceptación.
Las condiciones para el pago Siniestros Amparados se determinarán según con lo estipulado en la cláusula de Periodo
de Beneficio.
C. Cambio de Póliza Familiar a Póliza Individual
Cualquier Asegurado con mayoría de edad que desee terminar anticipadamente su participación dentro de la Póliza
tendrá derecho a solicitar que se le expida a su nombre una Póliza de seguro de Gastos Médicos Mayores Individual o
Familiar en cualquiera de los planes que la Institución Aseguradora tenga vigentes, de acuerdo a la política establecida
por la Institución Aseguradora en ese momento, con Reconocimiento de Antigüedad llenando la documentación
correspondiente, siempre y cuando el trámite se realice dentro de los primeros 30 (treinta) días naturales posteriores a
que el Asegurado deje la cobertura de la Póliza Familiar, en cuyo caso, se reconocerá la antigüedad derivada de su
continuidad con la Institución Aseguradora, desde su ingreso a la Póliza.
D. Edad Máxima de Aceptación
Los límites de edad de aceptación para este Contrato y todas las coberturas son desde el nacimiento hasta los 64
(sesenta y cuatro) años. En caso de renovación y ya contar la cobertura solicitada no aplicarán estos límites.
Para los Asegurados que se encuentran en una Póliza de Gastos Médicos Mayores Colectiva con la Institución
Aseguradora y decidan ejercer el derecho de conversión a una póliza de Gastos Médicos Individual con la Institución
Aseguradora la edad de aceptación estará sujeta a los límites establecidos por la Institución Aseguradora.
D. 1. Comprobación de Edad
Si al momento de celebrar este Contrato el Asegurado presenta pruebas fehacientes de su edad, la Institución
Aseguradora no podrá exigirle con posterioridad nuevas pruebas.
Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados por este Contrato, la Institución Aseguradora podrá
rescindir los beneficios de esta Póliza para este Asegurado.
La Institución Aseguradora devolverá al Contratante el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la Prima pagada no
devengada de ese Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la Póliza, sin incluir el derecho
de Póliza. la Institución Aseguradora podrá ejercer esta acción a partir de la fecha en que conozca el hecho.
Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la de su edad real, la Institución Aseguradora devolverá al
Contratante el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la Prima que hubiese pagado en exceso calculada a partir de la
fecha en la que la Institución Aseguradora tenga conocimiento. El nuevo monto de la Prima se fijará de acuerdo a la
edad real del Asegurado.
Si el Asegurado hubiese pagado una Prima inferior a la de su edad real, la Institución Aseguradora solamente estará
obligada a pagar los gastos cubiertos en la proporción existente entre la Prima estipulada y la Prima de tarifa que
corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes a la fecha de celebración del Contrato,
en términos del Artículo 172 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
E. Pago de Primas
El Contratante se obliga a pagar a la Institución Aseguradora la Prima, el derecho de Póliza e impuesto al valor agregado
que se indican en la Carátula de la Póliza.
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En cada renovación la Prima se actualizará de acuerdo con la edad alcanzada de cada uno de los Asegurados,
aplicando las tarifas en vigor, registradas en nota técnica ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
La Prima calculada para el periodo de seguro es anual; sin embargo, podrá convenirse que el Contratante la pague de
manera fraccionada, en parcialidades que correspondan a periodos de igual duración no inferiores a un mes, en cuyo
caso se aplicará la tasa de financiamiento por pago fraccionado que determine la Institución Aseguradora.
La frecuencia de pago estipulada para el periodo de seguro será la señalada en la Carátula de la Póliza.
Si el fallecimiento del Asegurado ocurre sin que la Institución Aseguradora hubiera pagado algún beneficio, se devolverá
el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la Prima pagada no devengada sin incluir el derecho de Póliza (del año Póliza
en curso) a partir de la fecha de fallecimiento, siempre y cuando el fallecimiento sea reportado dentro de los primeros
30 (treinta) días naturales posteriores a la fecha de fallecimiento del Asegurado.
En caso de haber pagado algún beneficio no existirá devolución alguna.
F. Vencimiento
La Prima vencerá en la fecha de inicio del periodo de seguro contratado.
En caso de pago fraccionado, cada fracción de Prima vencerá al comienzo del periodo que comprenda.
G. Periodo de Gracia
Si no hubiere sido pagada la Prima o la fracción que corresponda en caso de pago en parcialidades, dentro de los 30 (treinta)
días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos de este Contrato cesarán automáticamente a las 12:00 horas
del último día de este plazo, en términos de lo estipulado en el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
En caso de que se presente un Siniestro Amparado durante el transcurso del Periodo de Gracia, la indemnización de
los Gastos Procedentes que hayan sido erogados en éste, se dará en forma de Reembolso descontando la Prima o la
fracción pendiente de pago.
H. Rehabilitación
Si el Contratante no pagará la Prima o fracción correspondiente dentro del Periodo de Gracia establecido, su Póliza
quedará cancelada.
En este caso, el Contratante podrá dentro de los 30 (treinta) días siguientes al último día de Periodo de Gracia, solicitar
por escrito la rehabilitación de su Póliza aplicando las políticas de aceptación y sujeto a la aprobación por parte de la
Institución Aseguradora. Los efectos de este Contrato se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante
de pago de la Prima o fracción siempre y cuando la solicitud de rehabilitación se realice dentro de los 30 (treinta) días
siguientes al último día del Periodo de Gracia.
Esta Póliza sólo podrá ser rehabilitada una vez dentro de un mismo periodo de seguro.
Una vez transcurrido el Periodo de Gracia, la Póliza quedará cancelada y en Periodo al Descubierto.
En ningún caso la Institución Aseguradora indemnizará los Siniestros que ocurran durante el Periodo al Descubierto.
I. Lugar de Pago
El Contratante deberá realizar el pago total de la Prima o las fracciones que correspondan a través de transferencia
electrónica de fondos a favor de la Institución Aseguradora, pago referenciado en bancos y establecimientos afiliados,
cargo automático en cuenta bancaria o tarjeta de crédito que autorice el Contratante, entre otros medios que se pongan
a su disposición, cuyas referencias para realizar el pago se encontrarán en el Recibo de Pago de Prima.
El comprobante de la operación, el recibo sellado por la institución bancaria o el estado de cuenta donde aparezca el
cargo correspondiente, serán prueba suficiente de dicho pago hasta en tanto la Institución Aseguradora entregue el
recibo correspondiente.
J. Agravación del Riesgo
El Contratante y el Asegurado Titular serán solidariamente responsables de dar aviso a la Institución de cualquier
agravación esencial del riesgo de cualquiera de los Asegurados en la Póliza durante el periodo del seguro, tales como
cambios de actividad profesional, actividades deportivas, entre otras.
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El aviso deberá darse a la Institución dentro de los 30 (treinta) días posteriores a que se lleve a cabo la agravación del
riesgo. Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho
las obligaciones de la empresa en lo sucesivo. (Artículo 52 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Para los efectos del artículo anterior se presumirá siempre: Que la agravación es esencial, cuando se refiera a un hecho
importante para la apreciación de un riesgo de tal suerte que la empresa habría contratado en condiciones diversas si
al celebrar el Contrato hubiera conocido una agravación análoga.
En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo, el Asegurado perderá las primas anticipadas.” (Artículo 60
de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Las obligaciones de la Institución quedarán extinguidas si demuestra que el
Contratante y/o alguno de los Asegurados o los representantes de éstos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan
o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en
caso de que, con igual propósito no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados con el
siniestro. (Artículo 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
En caso de que, en el presente o en el futuro, el(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s) realicen o se relacionen con
actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos de ley.
Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la Institución, si el(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s),
en los términos del Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y sus disposiciones generales,
fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado
de lo establecido en los Artículos 139, 139 Quáter, 148 Bis o 400 Bis del Código Penal Federal y/o cualquier artículo
relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad
competente del fuero local o federal o si el nombre del(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s) sus actividades, bienes
cubiertos por la Póliza o sus nacionalidades es(son) publicado(s) en alguna lista oficial relativa a los delitos vinculados
con lo establecido en los artículos antes citados, sea de carácter nacional o extranjera proveniente de un gobierno con
el cual el Gobierno Mexicano tenga celebrado algún tratado internacional en la materia antes mencionada, ello en
términos de la fracción X disposición Trigésima Novena, fracción VII disposición Cuadragésima Cuarta o Disposición
Septuagésima Séptima de la Resolución por lo que se expiden las Disposiciones de Carácter General a que se refiere
el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas. En su caso, las obligaciones del Contrato serán
restauradas una vez que la Institución tenga conocimiento de que el nombre del Contratante y/o alguno de los
Asegurados de que se trate, dejen de encontrarse en las listas antes mencionadas.
La Institución consignará ante la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este Contrato
de Seguro pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior con la finalidad de
que dicha autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con
posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas será consignada a favor de la autoridad
correspondiente.
K. Inclusión de Nuevos Asegurados
Para la inclusión de Asegurados adicionales durante la vigencia de la Póliza, se aplicará lo siguiente:
a. Cuando al momento del nacimiento, la madre Asegurada tenga al menos 10 (diez) meses de cobertura continua en
la Póliza y el Beneficio de Maternidad haya sido cubierto, mediante Contrato de seguro de Gastos Médicos Mayores
Individual celebrado con la Institución Aseguradora; la solicitud de inclusión del menor deberá presentarse en un
periodo máximo de 30 (treinta) días a partir del nacimiento, quedando Asegurado desde el día de su nacimiento sin
requisitos de suscripción médica.
b. En cualquier otro caso deberá presentarse la solicitud de inclusión y la Institución Aseguradora se reserva el derecho
de aceptar al solicitante en la Póliza con base en las políticas vigentes establecidas por la Institución Aseguradora.
L. Subrogación de Derechos
En caso de Siniestro, la Institución Aseguradora se subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y
acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan a los Asegurados.
El Asegurado, se obliga a presentar formal querella o denuncia ante las autoridades competentes, cuando se trate de
daños ocasionados por terceros que impliquen una responsabilidad y que puedan ser motivo de reclamación al amparo
de esta Póliza y cooperar con la Institución Aseguradora para conseguir la recuperación del importe del daño sufrido.
Si la Institución Aseguradora lo solicita, a costa de la misma, el Asegurado, harán constar la subrogación en escritura
pública.
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La falta de cumplimiento de las obligaciones consignadas en los dos párrafos inmediatos anteriores, así como si por
hechos u omisiones del Asegurado se impide la subrogación, la Institución Aseguradora quedará liberada en todo o en
parte de sus obligaciones. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y la Institución Aseguradora
concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.
El derecho de subrogación no procederá en los casos establecidos en el último párrafo del artículo 163 de la Ley Sobre
el Contrato de Seguro.
M. Rescisión del Contrato
De acuerdo al artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos
a que se refieren los artículos 8°, 9° y 10° de la referida Ley, facultará a la Institución Aseguradora para considerar
rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque tal omisión o inexacta declaración no haya influido en la realización
del Siniestro.
N. Examen Médico
A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de Enfermedades y/o lesiones, la Institución
Aseguradora, como parte del procedimiento de suscripción, podrá requerir al solicitante que se someta a un Examen
Médico y/o pruebas de laboratorio, lo cual será realizado por la Institución Aseguradora sin costo y/o solicitar
información médica para la valoración del riesgo.
Al Asegurado que se haya sometido al Examen Médico y/o a las pruebas de laboratorio a que se refiere el párrafo
anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de Enfermedad y/o Lesión alguno relativo al tipo de
examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado Examen Médico.
El trámite de programación se deberá realizar con al menos 5 (cinco) días hábiles de anticipación.
Medio para la Consulta de Preceptos Legales
Ponemos a tu disposición la transcripción de los preceptos legales citados en el presente documento, las cuales podrás
consultar de manera electrónica en la página web de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
www.mnyl.com.mx
Uso de Medios Electrónicos
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante y/o Asegurado, conforme a los derechos que a cada uno le
correspondan, podrán hacer uso de los medios electrónicos que la Institución Aseguradora tenga disponibles. Los
Términos y Condiciones de Uso de Medios Electrónicos pueden consultarse en la página electrónica de la Institución
Aseguradora situada en www.mnyl.com.mx/terminos-y-condiciones.aspx
En caso de que el Contratante y/o Asegurado decidan hacer uso de los Medios Electrónicos que la Institución
Aseguradora tenga disponibles, deberá leer y aceptar los Términos y Condiciones de Uso de Medios Electrónicos
correspondientes, pudiendo celebrar entre otras las siguientes operaciones:
1. Autenticación del Usuario y desbloqueo de Factores de Autenticación;
2. Reactivación o desactivación temporal de Operaciones Electrónicas;
3. Contratación y/o cancelación de seguros;
4. Solicitud, aceptación o emisión de endosos;
5. Alta y modificación del medio de notificación;
6. Modificación de contraseñas o NIP (Números de Identificación Personal);
7. Consulta o envío vía correo electrónico de pólizas o endosos;
8. Designación y/o modificación de beneficiarios;
9. Pago de primas y domiciliación de pago de primas.
El Contratante y/o Asegurado deberán identificarse mediante el uso del Factor de Autenticación correspondiente.
Dependiendo el tipo de operación y/o servicio que lleve a cabo, el Contratante y/o Asegurado podrá requerir de algún
otro Factor de Autenticación; dichos Factores son personales e intransferibles, por lo que el Contratante y/o Asegurado
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se obligan a mantener en todo momento sus cuentas, contraseñas personales, claves de acceso y números
confidenciales en un lugar seguro.
Las notificaciones y/o confirmaciones que se generen como consecuencia de las operaciones electrónicas que efectúe
el Contratante y/o Asegurado serán enviadas al correo electrónico registrado por el Contratante y/o Asegurado, o bien
mediante mensajes SMS al número telefónico proporcionado por estos o por cualquier otro medio acordado entre las
partes.
Medios para el pago de Prima
El importe de la Prima convenida podrá ser cubierta a través de los siguientes medios:
a. Cargo Automático a tarjeta de crédito, débito y cuenta CLABE.
b. Pago vía Telefónica al número COBRATEL 800 439 3639 con cargo a tarjeta de crédito, débito y cuenta CLABE.
c. Pago en bancos y establecimientos en convenio.
d. Pago en línea.
Para mayor detalle puede consultar nuestro portal en: www.mnyl.com.mx o llamar al Centro de Atención Telefónica
(CAT) al número 800 5054 000.
Estos medios de pago pueden sufrir cambios y modificaciones.
Datos de Localización de la Unidad Especializada
Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la
Reforma 342 Piso 7, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México, Lada sin costo 800 505 4000.
Horario de Lunes a Viernes de 8:00 a 17:00 horas
clientes@mnyl.com.mx
Datos de Contacto de la CONDUSEF
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Av. Insurgentes Sur 762.
Col. Del Valle, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México,
Teléfonos 55 5340 0999 y 800 999 8080.
www.condusef.gob.mx
asesoria@condusef.gob.mx
Podrás tener acceso a tu Contrato de seguro a través del Registro de Contratos de Adhesión de Seguros (RECAS) de
la Condusef.
Las 24 horas del día y los 365 días del año:
En Ciudad de México: 55 53 26 95 00
Del Interior de la República: 800 906 2100
Emergencias Médicas:
En Ciudad de México: 55 53 26 95 00
Del Interior de la República: 800 906 2100
Desde Estados Unidos de América: 1 877 639 4639
Servicio de Ambulancia Traslado por Fallecimiento
Servicio de Asistencia Alfa Medical y Servicios de Asistencia en el Extranjero (en caso de
tener contratada alguna cobertura en el extranjero):
Ciudad de México: 55 28 81 47 62
Del Interior de la República: 800 265 7590
Desde Estados Unidos: 877 777 7182
Resto del Mundo: 305 938 0264.
Condiciones Generales | 57
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En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y
de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de
seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del
día 11 de Febrero del 2025 con el número CNSF-S0038-0051-2025/CONDUSEF-006722-01.
Coberturas de Emergencias en el Extranjero.
Bajo el Registro: BADI-S0038-0037-2020
De Fecha: 15 de Mayo de 2020.
Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.
Bajo el Registro: BADI-S0038-0040-2020
De Fecha: 15 de Mayo de 2020.
Cobertura de Eliminación de Deducible por Accidente.
Bajo el Registro: BADI-S0038-0039-2020
De Fecha: 15 de Mayo de 2020.
Cobertura de Protección por Fallecimiento.
Bajo el Registro: BADI-S0038-0026-2017
De Fecha: 08 de Mayo de 2019.
Alfa Medical Cash por Diagnóstico.
Bajo el Registro: BADI-S0038-0029-2016
De Fecha: 10 de Mayo de 2016.
Cobertura Dental Premium.
Bajo el Registro: BADI-S0038-0046-2017
De Fecha: 28 de Junio de 2017.
Cobertura Dental Básica.
Bajo el Registro: BADI-S0038-0045-2017
De Fecha: 28 de Junio de 2017.
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¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un
Seguro?
Cuando se contrata un Seguro de vida o de accidentes y enfermedades (Gastos Médicos Mayores o Accidentes
Personales), es muy importante que conozcas los derechos que tienes como Asegurado al momento de adquirir tu
protección, en caso de ocurrir algún siniestro cubierto por la Póliza de Seguro contratada e inclusive previo a la
contratación.
Saber y entender bien tus derechos permitirá tener conocimiento claro del alcance de tu cobertura, así como, saber
qué hacer y cómo proceder ante una eventualidad.
¿Cómo saber cuáles son tus derechos cuando contratas un
Seguro y durante su vigencia?
Es muy fácil.
Como contratante tienes derecho antes y durante la contratación del Seguro a:
Solicitar al Asesor o a los empleados y apoderados de las personas morales que intervengan en la contratación, la
identificación que los acredite como tales.
1. Durante la vigencia de la Póliza, podrás solicitar por escrito a Seguros Monterrey New York Life informe el importe
de comisión o compensación directa que corresponde al intermediario o persona moral por su intervención en la
contratación del Seguro.
2. Seguros Monterrey New York Life te proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un
plazo que no excederá de 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.
3. Recibir de Seguros Monterrey New York Life toda la información que te permita conocer los términos y condiciones
pactados en el Contrato de Seguro adquirido, a efecto de que conozcas qué hacer en caso de siniestro.
4. Para el caso de que Seguros Monterrey New York Life te haya practicado algún Examen Médico, podrás exigir que
no se aplique la cláusula de preexistencia respecto a la enfermedad o padecimiento relativo al tipo de examen que
se te haya aplicado (este punto aplica únicamente para Pólizas de Gastos Médicos Mayores y Accidentes
Personales).
En caso de que ocurra el siniestro tienes derecho a:
Recibir de Seguros Monterrey New York Life el pago de la indemnización que resulte procedente de conformidad con
los términos y condiciones pactados en el Contrato, aunque la Prima del Contrato de Seguro no se encuentre pagada,
siempre y cuando el periodo de gracia para el pago de la Prima de Seguro no hubiere vencido; en todo caso,
Seguros Monterrey New York Life tendrá derecho a compensar las Primas y los préstamos sobre las Pólizas que se le
adeuden, con la prestación debida al beneficiario.
Podrás cobrar una indemnización por mora en términos de ley a Seguros Monterrey New York Life, en caso de falta de
pago oportuno de la indemnización que resulte procedente de conformidad con los términos y condiciones pactadas en
el Contrato.
En caso de controversia, si las partes no se sometieron a su arbitraje, podrás solicitar a la Comisión Nacional para la
Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), la emisión de un dictamen técnico.
¿Sabes cuándo se puede dar por terminado tu Contrato?
1. Cuando solicitas por escrito a Seguros Monterrey New York Life la cancelación de tu Póliza.
2. Cuando no pagas la Prima pactada dentro del término convenido o dentro del periodo de gracia.
Derechos como contratante, Asegurado
y/o beneficiario de un Seguro
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3. Cuando se cumpla la fecha de fin de vigencia o vencimiento establecidas en la Carátula de tu Póliza.
4. Cuando Seguros Monterrey New York Life rescinda unilateralmente el Contrato por causa justificada (omisiones,
inexactas declaraciones, entre otras).
Unidad Especializada de Atención a Usuarios de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la
Reforma 342 piso 7, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México, Lada sin costo 800 505 4000.
Horario de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 hrs.
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Su curiosidad los llevará lejos, tu amor los hará grandes SeguBeca La educación es el cimiento del éxito en la vida Como padres, es fundamental planear desde hoy la educación universitaria que deseamos para nuestros hijos, sobre todo si consideramos lo siguiente: Adicional a la colegiatura, hay otros gastos que se deben cubrir, como libros, materiales, talleres y transportes. Estos gastos pueden representar un 20% adicional a la colegiatura de la universidad. Asimismo, debemos tomar en cuenta que estamos expuestos a los riesgos de la vida, a la posibilidad de faltar o de sufrir alguna invalidez, lo que pondría en riesgo la educación de los hijos. Las universidades públicas no tienen capacidad para cubrir la demanda de todos los aspirantes. Las colegiaturas de las universidades privadas aumentan cada año, alcanzando en ocasiones hasta 30% de incremento. 1 Es el Seguro de Vida con el que formas y administras un capital para asegurar la educación universitaria y, al mismo tiempo, proteges tu vida y la de tu pareja. Ahorra desde hoy de forma constante y programada para contar con el capital necesario. Administra ese ahorro en una Institución Financiera experta y sólida que te ayude a incrementar tu capital y asegurar su uso eficiente. Asegura tu vida y la de tu pareja para que tu hijo cuente con el apoyo económico que necesita para sus estudios universitarios en caso de que alguno llegue a faltar o sufra alguna invalidez. ■ Cuentas con un capital para la educación universitaria de tu hijo. ■ Te permite administrar el ahorro para que, de así elegirlo, tu hijo reciba un ingreso constante y con rendimientos que se generan a partir de que comience a recibir su ahorro. ■ Garantizas que reciba el capital que planeaste para su educación, aun cuando tú y/o tu pareja lleguen a faltar o sufran alguna invalidez. ■ Si después de asegurar la educación universitaria buscan alcanzar nuevas metas, SeguBeca les brinda a ti y a tu hijo la oportunidad de adquirir un nuevo Seguro de Vida sin requisitos médicos. SeguBeca ¿Qué obtienes al contratar SeguBeca?* ¿Cómo puedes planear la educación universitaria de tus hijos? 2 *Consulta el detalle de las coberturas adicionales opcionales para fortalecer tu producto y los requisitos para la contratación. A partir del vencimiento de tu plan, tu hijo puede recibir el ahorro en un solo pago, o bien en entregas mensuales más rendimientos durante cuatro años. Para conocer el costo estimado de la universidad de tu hijo cuando tenga 18 años, consulta el Sensibilizador Educativo en www.mnyl.com.mx Tu Asesor Profesional de Seguros podrá ayudarte en la planeación de tu ahorro. ■ SeguBeca cubre las primas restantes del contratante o los contratantes de la póliza. ¿Cómo funciona SeguBeca? ¿Y si llegaras a faltar? 0 1 2 10 18 19 20 21 22 Periodo de pagos realizados SeguBeca cubre los siguientes pagos Entrega del ahorro Fallecimiento del contratante Entrega de Suma Asegurada al beneficiario por fallecimiento Edad de tu hijo 0 1 2 10 18 19 20 21 22 Periodo de pago Entrega del ahorro Periodo de protección por fallecimiento o invalidez del contratante Edad de tu hijo ■ Además, entregará a la persona que designes como beneficiario, la Suma Asegurada contratada por fallecimiento. En caso de que llegues a faltar: 3 Para la protección por fallecimiento, puedes elegir entre las siguientes opciones: Protección hasta que termine el plan, es decir, a los 18 años de edad de tu hijo. También puedes asegurar a tu pareja por un costo adicional. Protección de por vida. Adapta te protege por periodos de cinco años, con renovación automática. Esta alternativa tiene como ventaja que, a partir del segundo año de contratación y hasta el décimo, puedes convertir Adapta en un nuevo Seguro de Vida que podrás contratar sin importar tu estado de salud y recibir un descuento en el pago del primer año. 0 1 2 10 18 19 20 21 22 Periodo de pago Entrega del ahorro Periodo de protección por fallecimiento o invalidez del contratante Edad de tu hijo 0 1 2 10 18 19 20 21 22 Periodo de pago Entrega del ahorro Protección por fallecimiento del contratante de por vida Contratación 0 1 2 10 18 19 20 21 22 Periodo de pago Entrega del ahorro Periodo de protección por fallecimiento Edad de tu hijo Inicia Adapta Renovación al 5.° año 2.° año de Adapta 10.° año de Adapta Renovación al 5.° año Periodo en que Adapta se puede convertir en un nuevo seguro sin requisitos médicos 1 2 3 4 En caso de contratar la cobertura por Invalidez SeguBeca cubre las primas restantes por pagar en caso de que el contratante o los contratantes de la póliza sufran Invalidez Total y Permanente. Pago de Suma Asegurada por Invalidez Total y Permanente: por un costo adicional, recibirás la Suma Asegurada que contrataste por Invalidez en un solo pago o en 24 mensualidades. Protección Patrimonial SeguBeca Este beneficio te permite contratar otro Seguro de Vida al finalizar el plan, sin requisitos médicos. Apoyo en Vida En caso de ser diagnosticado por una enfermedad terminal (infarto al miocardio, cáncer, accidente cerebro bascular, o insuficiencia renal crónica); se anticipará el 25% de la Suma Asegurada o $700,000 M. N., la cantidad que resulte menor. Beneficio de Asistencia Médica Otorga una segunda opinión médica de profesionales autorizados en los E. U. A. sobre el diagnóstico que le hayan entregado en México, respecto a cualquiera de los padecimientos cubiertos en la póliza. En caso de sufrir invalidez: 0 1 2 6 18 19 20 21 22 Periodo de pagos realizados Continúa la protección por fallecimiento Entrega del ahorro Invalidez del contratante Entrega de Suma Asegurada Edad de tu hijo SeguBeca cubre los siguientes pagos Beneficio sin costo incluido en el plan 5 Más opciones de protección adicional, con costo Certificado de Garantía de Contratación Le permite a tu hijo, sin requisitos médicos, adquirir su propio Seguro de Vida a los 22, 24, 26, 28 o 30 años, o bien, si se casa, tiene un hijo, compra una casa, concluye estudios en el extranjero o realiza una maestría, un nuevo seguro le permitirá a tu hijo alcanzar sus metas de ahorro, protección y prever oportunamente su retiro. Beneficio en caso de Muerte Accidental* En caso de que llegues a faltar a causa de un accidente, le entregaremos a la persona que designes la suma asegurada contratada para este beneficio; se entregará el doble de esta suma si el accidente es colectivo. Beneficio en caso de Muerte Accidental o Pérdidas Orgánicas* En caso de que llegues a faltar a causa de un accidente o sufras pérdidas orgánicas, entregaremos la suma asegurada contratada para este beneficio; se entregará el doble de esta suma si el accidente es colectivo. Exención del Pago de Primas por Desempleo SeguBeca cubrirá la prima total del plan hasta por 3 meses** en caso de sufrir un despido injustificado. Pérdida de Ingreso por Invalidez Total y Temporal SeguBeca otorga una renta mensual en caso de sufirir una invalidez total y temporal hasta por el 90%** del ingreso mensual declarado. *Beneficios mutuamente excluyentes. **Valida con tu Asesor Profesional el detalle de la cobertura. 6 Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Para más información: 800 505 4000 www.mnyl.com.mx /SMNYL @SMNYL @smnyl.oficial Datos de tu Asesor Profesional: